X線片與CT檢查在診斷復雜性髖關節骨折中的應用探討

徐安飚　李木德　李云凡

[摘要] 目的 分析X線片與CT檢查在診斷復雜性髖關節骨折中的應用價值。方法 2016年1月—2018年12月該醫院共收治了47例髖關節骨折，均進行了X線片、CT檢查，回顧性分析，對比X線、CT檢查的髖關節骨折陽性率、骨碎片陽性率。并對比不同類型的髖骨骨折對象的解剖學指標。 結果 CT對單純轉子間骨折、單純股骨頸骨折、合并股骨頭壞死、合并骨質疏松癥、關節內骨碎片靈敏度分別為100.0%、100.0%、100.0%、90.9%與84.6%，X線上述指標分別為73.7%、83.0%、0.0%、18.2%和46.2%（χ2=6.423、5.124、5.156、6.241、3.258），CT靈敏度均高于X線，差異有統計學意義（P<0.05）。單純的轉子間骨折與單純股骨頸骨折對象的CEA、FANL水平差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 X線片與CT檢查在診斷復雜性髖關節骨折中都有一定的價值，CT能獲得更為豐富的信息，價值更高，但X線在解剖學指標的分析上也有較大的價值，可以推測可能存在隱匿性骨折，特別是CEA、FANL同時偏高的對象股骨頸骨折，可能伴有隱匿性的轉子間骨折。

[關鍵詞] 髖關節骨折;診斷;X線片;CT

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（c）-0175-03

[Abstract] Objective To analyze the value of X-ray and CT in the diagnosis of complex hip fractures. Methods From January 2016 to December 2018， 47 hip fractures were treated in the hospital. X-ray and CT examinations were performed. Retrospective analysis was performed. The positive rate of hip fractures and bones were compared with X-ray and CT fragment positive rate. And compare the anatomical indicators of different types of hip fracture subjects. Results CT sensitivity to simple intertrochanteric fracture， simple femoral neck fracture， femoral head necrosis， osteoporosis， and intra-articular bone fragments were 100.0%， 100.0%， 100.0%， 90.9% and 84.6%， respectively. The indexes were 73.7%， 83.0%， 0.0%， 18.2% and 46.2%（χ2=6.423， 5.124， 5.156， 6.241， 3.258）， respectively. The CT sensitivity was higher than the X-ray， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were? statistically significant differences in CEA and FANL levels between simple intertrochanteric fractures and simple femoral neck fractures （P<0.05）. Conclusion X-ray and CT examination have certain value in the diagnosis of complex hip fractures. CT can obtain more abundant information and higher value， but X-ray has great value in the analysis of anatomical indexes. It can be speculated that there may be occult fractures， especially those with high CEA and FANL at the same time， which may be accompanied by occult intertrochanteric fractures.

[Key words] Hip fracture; Diagnosis; X-ray film; CT

髖關節骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的7%～8%，多見老年人跌傷與墜落傷[1]。基層地區的老年人比重高，近年來基層地區髖關節骨折發生率呈快速上升趨勢。髖關節骨折的治療方法較多，預后個體差異較大，準確的診斷是治療的前提。目前常用的髖關節骨折診斷方法包括X線、CT、MRI，其中基層醫院使用X線、CT較多。影像學檢查診斷髖關節骨折不可避免存在誤漏診，總結診斷經驗非常必要。2016年1月—2018年12月該醫院共收治了47例復雜的髖關節骨，均進行了X線片、CT檢查，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

整群選取該醫院收治的47例復雜的髖關節骨折患者，其中男20例、女27例，年齡（65.1±8.5）歲。納入標準：①臨床資料完整;②新鮮股骨頸、股骨轉子間骨折，可伴有其他髖部病變;③初發，單側骨折;④接受手術治療，術中明確診斷，包括轉院治療的對象;⑤臨床資料完整，有標準X線片以及CT檢查的對象。排除標準：①陳舊性髖骨骨折;②雙側髖部骨折;③原發以及繼發性骨腫瘤疾病、腫瘤樣疾病;④抗骨質疏松治療史;⑤全身多發骨折;⑥知情同意，且得到醫院倫理委員會批準。

1.2? 方法

X線檢查，入院時立即對癥處理，必要時進行手法復位，配合牽引。術前常規X線檢查，有標準體位術前術后骨盆及雙側股骨近端 X 線片患者。 采用16 排螺旋 CT薄層掃描，觀察骨盆及股骨上段情況，螺距1.0，掃描電流100 mAs，電壓 100 kV。對獲得的CT圖像進行Retro Recon重建，采用輪廓技術或髖臼影響保留股骨頭圖像，或使用切割技術處理偽影，所有診斷都進行會診，綜合分析骨折傷情，進行分型。

1.3? 觀察指標

以手術診斷結果作為檢驗標準，評價X線、CT檢查的髖關節骨折陽性率、骨碎片陽性率。并對比不同類型的髖骨骨折對象的解剖學指標，包括、CE角（CEA）、股骨頭直徑（FHD）、股骨頸直徑（FND）、股骨頸軸長（FNAL）、髖軸長（HAL）、股骨干直徑（FSD）。

1.4? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件以及WPS表格進行數據處理，解剖結構量化指標服從正態分布，采用（x±s）表示，不同類型的髖部骨折對比分別采用t檢驗，不同類型病變檢出率比較采用χ2檢驗以及確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

CT對單純轉子間骨折、單純股骨頸骨折、關節內骨碎片靈敏度均高于X線，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

單純的轉子間骨折與單純股骨頸骨折對象的CEA、FANL水平差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

髖關節骨折一般是指轉子間骨折、股骨頸骨折，多見于老年人。在我國老年人口的比重快速上升，特別是在基層，因年輕人口的流失，老年人口的返鄉，老年人口比重顯著上升[2]。老年人因飲酒、骨質疏松癥、激素的使用等原因，髖關節脆性明顯增加、骨強度下降，許多老年人因扭傷便可能導致骨折，特別是骨骼近端非常的脆弱，極易出骨折，與此同時對于跌倒缺乏足夠的認識，跌倒發生率高，這些都會增加髖關節骨折發生風險[3]。小能量創傷所致的髖關節骨折傷情可能不明顯，骨折線細小，給診斷帶來困難。臨床上，對于那些否認跌倒、創傷病史的對象，醫師也不應放松警惕，患者可能忽略了扭傷等輕微創傷，而這樣輕微的創傷也可能導致髖關節骨折。一些研究者認為，CT檢查更適用于髖關節骨折診斷，該次研究同樣認為，相較于X線，CT在髖關節骨折的診斷中的價值顯然更高，特別是在分析骨折類型、骨折部位、小的骨碎片上有明顯的優勢。

根據其他研究者的研究結果，CT線片診斷復雜性髖關節骨折的準確率為100.0%，X線診斷準確率為63.3%，二者之間的差異有統計學意義（P<0.05）。上述數據表明CT掃描檢查與常規X射線平面診斷之間具有一定的差距。同該研究者的研究結果相比，該研究也肯定了X射線與CT檢查之間的差距。無論是X線還是CT，都不能完全避免髖關節骨折的誤漏診，基于股骨近端幾何參數對骨折風險預測便顯得非常重要。該次研究顯示，單純的轉子間骨折與單純股骨頸骨折對象的CEA、FANL水平差異有統計學意義（P<0.05）。同前述研究者相比，該研究更注重于不同類型骨折導致的解剖學改變。研究顯示，CEA、FANL同時偏高的對象股骨頸骨折，可能伴有隱匿性的轉子間骨折。股骨轉子間骨折患者CEA水平偏高的具體原因不完全清楚，可能與髖臼后緣的骨贅明顯增加有關，此類對象此處有更尖、更長的骨贅，從而導致X線片CEA角上升，患者的關節間隙明顯縮小。這一定程度上反映了患者的年齡、原發髖部疾病特征，股骨轉子間骨折對象年齡更大，髖關節骨性關節炎更嚴重、骨贅更大、骨丟失更為嚴重。患者在跌倒過程中，髖臼后緣骨贅增生與股骨頸后上緣撞擊點更接近轉子間區域，從而增加轉子間骨折風險。

部分研究者認為，CT掃描準確率為95.56%，C線片的準確率為80%。根據該研究所涉及到的診斷效率指標結果，該研究的研究結果與臨床領域現有的研究論著的研究結果之間具有相似性。通過對該研究與他人的研究結果進行分析，該研究對CT掃描準確率與X線掃描準確率的差異的產生原因進行了進一步總結。CT對單純轉子間骨折、單純股骨頸骨折、關節內骨碎片靈敏度均高于X線。這一結果與CT自身的特點有關。CT相較于X線，可以獲得更為豐富的信息，分辨率跟高，可以綜合診斷退行性的改變以及伴隨病變，綜合分析髖關節病變，特別是對早期原發病變也有較高的靈敏度、特異度。X線攝片為平片，容易因髖臼周圍骨性結果重疊，導致漏診，特別是對細小骨折線，容易漏診為重疊影，而CT可以進行立體成像，減少重疊影，極大地提升診斷符合率。故而在該研究中，CT的靈敏度高于X射線。CT檢查雖然在靈敏度檢測方面具有一定的優勢，但是就CT檢查的實際情況而言，CT對于早期的股骨頭缺血診斷仍然存在明顯的不足，而股骨頭因受特殊的解剖結構，極易發生缺血壞死，因免疫疾病等相關疾病發生率上升，酗酒人群基數居高不下，糖皮質激素的廣泛應用，股骨頭缺血壞死的發生率呈快速上升趨勢[4-5]。而股骨頭壞死缺血流行病學特征與髖關節骨折存在重疊，均多見于老年人，這為疾病診斷帶來困難。從主觀意識來看，診斷有髖部癥狀的老年，便不能排除骨折的風險。并不能過于依賴于X線檢查，對X線檢查不明對象，也應建議CT檢查[6]。當前，限制基層醫院髖部癥狀患者CT檢查的主要原因是無明確的髖部創傷史、價格因素，許多基層老年人對CT比較抗拒，需加強勸導，詳細告知X線的不足，提升CT使用率。

該研究認為，單純的轉子間骨折與單純股骨頸骨折對象的CEA、FANL水平差異有統計學意義（P<0.05）。但是就臨床醫學的發展現狀而言，我國研究者在正常的股骨近端的幾何參數研究方面仍然存在較大的爭議，不同文獻報道結果不一致，特別是在分析不同指標在骨折中作用存在爭議。有報道顯示，股骨頸干角與髖部骨折的類型有顯著相關性，頸干角越小容易發生股骨頸骨折[7]。類似的研究較多，需要積極總結經驗，醫師應擁有生物力學思維，結合病史、髖關節結構以及骨密度分析可能存在的骨折傷情[8]。單純的轉子間骨折與單純股骨頸骨折對象的CEA、FANL水平具有一定的差異，根據X線片檢查與CT檢查的實際情況，在采用CT、X線診斷時，體位的選擇對于指標的獲取影響較大，這也是當前基層醫院量化指標分析價值不高的主要原因。基層醫院今后需要加強影像學檢查質控，控制好攝片體位選擇標準，從而獲得更多的量化數據，提升數據的價值[9]。從醫院現有的資料來看，基層地區的老年人普遍缺乏鍛煉、有較強勞動的經歷，股骨近端發生了明顯的改建，股骨頸干角偏小，且隨著年齡的增長，這種變化更為顯著，在進行量化指標分析時，需充分地考慮年齡、勞動強度等情況，若有必要可以與健康對側的指標對比分析[10]。

綜上所述，X線片與CT檢查在診斷復雜性髖關節骨折中都有一定的價值，CT能獲得更為豐富的信息，價值更高，但X線在解剖學指標的分析上也有較大的價值。需要重視分析股骨近端的解剖指標情況，擁有生物力學思維，結合病史、髖關節結構以及骨密度分析可能存在的骨折傷情，有助于發現隱匿性骨折。

[參考文獻]

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[10]? 唐金祥，齊麗貞，王軍，等.小兒髖關節骨折醫院感染臨床特征與濾線器對X線圖像質量的影響[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（8）：1890-1892.

（收稿日期：2019-06-25）