異地門診直接結算“花紅果碩”

文／趙韡

隨著人口流動的不斷加速，異地就醫越來越成為老百姓關注的焦點。在全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進的同時，跨省異地門診直接結算需求也日益強烈。2018 年，長三角地區試點跨省異地就醫門診醫療費用直接結算。當年8 月，江蘇省徐州市納入首批長三角地區跨省異地門診直接結算聯網試點，并實現了徐州市參保人員異地就醫普通門診、門慢、門特、醫療救助“一站式”結算，困擾參保人員和醫保經辦單位的“難題”終被攻破。

互聯共享

2018 年9 月8 日上午，長期在徐州市工作的上海參保人員楊女士手持上海市的醫保卡在徐州市中心醫院直接掛號付費結算，她也是長三角地區首例跨省就醫門診醫療費用直接結算成功的參保人員。在此之前，楊女士在徐州門診就醫的發票要拿回上海報銷，費用說多不多，說少也不少，楊女士怕折騰，門診費用也就基本上不報銷了。如今，根據長三角地區跨省異地就醫門診醫療費用直接結算合作協議，醫保支付的費用直接由醫保與醫院結算，不再用病人墊錢后回參保地報銷。

為了更好地滿足群眾多樣化、便利化就醫需求，徐州市在原有3 家試點醫院的基礎上，新增了232 家具備跨省聯網結算條件的醫療機構。現在，楊女士在家門口的社區衛生服務中心，就可以實現門診直接聯網結算，實時報銷。

2018 年9 月12 日，徐州市參保人員劉大爺在上海市第一人民醫院實現了徐州市首例參保人員跨省門診就醫刷卡。從此，徐州市和上海市參保人員只要通過異地就醫備案，就可以在上海、徐州兩地實現異地門診就醫的直接結算，避免了原本墊付門診費用和后續報銷的不便。直接結算與原有事后報銷的待遇無二。作為全國無障礙備案7 個試點城市之一，徐州市積極推進異地就醫備案無障礙行動，取消一切蓋章手續，提供多種渠道進行備案，實現經辦窗口、自助機、手機APP、電話傳真、政府網站、轉出醫院端備案“六位一體”的備案渠道，徹底打通異地就醫備案的“最后一公里”。“信息多跑路，群眾少跑腿”有了實質性的突破，惠及試點地區內的轉外就醫、異地居住、異地工作等有特殊就醫需求的參保人群。

目前，徐州市異地就醫備案到上海共計1.4 萬人，占徐州市跨省備案總人數46%。長三角地區跨省異地就醫門診醫療費用直接結算開通前，在上海市開具的門診發票大都要拿回來報銷，這對參保群眾和經辦單位來說都是不小的麻煩。一方面，群眾回鄉報銷比較麻煩。異地門診費用結算需持發票回參保地結算或者郵寄報銷，前者耗費人力物力，后者審核周期較長。另一方面，經辦機構手工結算難。門診發票無法通過智能文字識別進行掃描錄入，面對每個參保人員拿來的一大沓門診發票，經辦人員需要逐張分辨并且手工錄入電腦，如出現因保管不當發票字跡模糊的情況還需要一遍遍確認，不但速度慢、效率低，而且還存在安全漏洞。

為了能讓參保人員實現“他鄉作故鄉”方便快捷就醫的夢想，徐州市通過優化流程，不斷化解異地就醫直接結算“堵點”，打通了該市醫保業務系統和各定點醫療機構的互聯共享通道，指導各定點醫療機構改造HIS 系統，實現異地就醫登記備案、出院結算等功能。截至目前，徐州市已有262 家醫院成功對接跨省異地就醫結算平臺，316 家醫療機構成功對接省內門診聯網結算，覆蓋全市所有三級和承擔異地就醫任務重的二級、一級醫院，并擴展到鄉鎮衛生院，各縣級統籌區均已至少有9 家醫院住院聯網。

此外，為了方便重點人群，實現聯網結算功能效用最大化，徐州市優化了特殊人員備案。將外出農民工與外出就業創業人員作為異地就醫直接聯網結算的重點人群，采取先備案、后“補充證明”的方式予以異地就醫直接結算。未能及時辦理異地就醫備案手續但符合備案條件的，可從當次住院時間起始之日起補備案。

放寬限制

2019 年4 月30 日，江蘇省醫療保障局辦公室印發《關于加強和改進醫療保險異地就醫直接結算服務的緊急通知》（蘇醫保發〔2019〕32 號），徐州市也出臺了《關于進一步優化異地就醫經辦服務工作的通知》（徐醫保待〔2019〕33 號）等相關政策，放寬了跨省異地就醫備案和轉診轉院備案地點限制；延長了備案有效期；調整了轉診轉院就醫政策；同一類疾病在同一就醫地直接聯網刷卡結算的，放開轉診時間和次數限制。

2018 年10 月，徐州市區參保人員趙女士，因患肝癌轉診到上海市復旦大學附屬中山醫院就診，后因病情惡化及醫療資源緊缺，又轉診到同在上海的中國人民解放軍四一一醫院治療，由于該院是二級綜合醫院，不能聯網直接結算，墊付醫療費用后發現不符合報銷政策。因為按照當時的政策，轉診轉院的參保人員從轉出醫療機構備案后，在就醫城市選定的聯網醫療機構刷卡直接結算，手工報銷的參保人員轉入限二級專科和三級醫療機構就醫。現在，像趙女士這樣的參保人員轉診轉院備案到上海后，無論門診還是住院，上海所有跨省異地聯網結算的醫院都可以聯網結算。按照新政策，轉診轉院由原來的備案到指定醫院改為備案到就醫地城市或省份，不受醫院性質、等級限制，持卡就醫的參保人員在就醫地已經聯網的醫療機構都可以聯網結算，手工報銷的參保人員只要是當地定點醫療機構均可向參保地申請報銷。按照新政策，備案有效期也由原來的“當年備案有效”改為“備案有效期12 個月”，這樣，患者就能更好地調整就診時間，有利于后續治療及復查。

同時，徐州市還開放制發社保卡快速通道，異地就醫人員可通過傳真、電話線上申請，一日內快速制卡，并免費郵寄到家。開放信息反饋快速通道，建立了轉診轉院無障礙QQ 群，及時解決參保人員就醫、結算過程中出現的各種問題。

2017 年以來，徐州作為就醫地共結算異地人員10088人次，涉及費用1.88億元；作為參保地結算19135 人次，涉及費用3.92 億元。其中，長三角地區跨省異地門診聯網結算作為參保地成功0.4 萬人次，涉及門診費用總額98.66萬元；上海異地來徐門診聯網結算成功96 人次，涉及門診費用總額1.27 萬元。

加強監管

作為參保地，徐州市借助第三方力量對異地就醫人員進行協查，委托居民大病保險中標的保險公司及就醫地經辦機構，協同各地醫保中心開展聯審互查工作，對回徐州零星報銷有問題的單據，向異地醫保部門發送異地協查函。

2019 年初，徐州市聯合沈陽市社會醫療保障管理局核查了徐州市參保人員李某，該患者享受徐州市門診特殊病待遇。經沈陽市醫保中心調查核實，2018 年全年李某存在超量配藥，有明顯超過醫學常規治療需求量的醫保違規行為，違規金額共計46329 元，徐州醫保部門已追回，參保人員簽署了保證書，承諾日后正規使用醫保基金。

作為就醫地，徐州市將異地來徐人員納入到徐州市醫保經辦管理，協助做好異地就醫人員結算、醫療費用核查等相關工作，保證異地就醫人員的醫療服務需求；將定點醫療機構異地就醫結算與本地就醫服務一并實施監督檢查，進行年度考核，要求定點醫療機構對異地來徐就醫人員做到合理施治。對使用乙類自付比例超過20%的及自費藥品、自費檢查檢驗項目實行簽字同意制度，違約行為按照協議條款進行處理。將異地就醫人員100%全程納入徐州市醫療實時監控數據挖掘系統、視頻監控系統、重大疾病指靜脈實名就醫系統等智慧醫療監管范圍，控制不合理費用支出。接受參保地的委托，在對方經辦機構出具協查函的情況下，幫助協查在徐州市異地就醫的費用支出。

同時，徐州市還啟動部門聯合監督，由7 個部門聯合下發了《關于依法懲處騙取醫保基金行為的通告》，醫保部門聯合公安、衛健等部門成立醫療保險反欺詐領導小組，對醫保領域存在的違法違紀行為，包括異地就醫行為進行全方位的監管，信息共享、檢查結果互認，共同防范和打擊各類醫療保險欺詐違規違法行為。