有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果

陳詠梅　韓從華　許文娟　吳振華　曾靜

[摘要]目的 觀察有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果及其對炎癥反應的影響。方法 選取2017年2月～2018年12月我院住院行機械通氣治療的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者作為研究對象，根據不同機械通氣治療方法分為兩組，每組各45例。對照組患者在常規治療措施基礎上采用有創機械通氣治療，觀察組患者在常規治療措施基礎上采用有創-無創序貫機械通氣治療。比較兩組患者治療前后的相關指標，檢測兩組患者治療前后炎癥細胞因子的表達水平。結果 兩組患者治療前的血氣指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后氧分壓（PaO2）、pH值均高于治療前，而二氧化碳分壓（PaCO2）低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的機械通氣總時間、有創通氣時間及住院時間均短于對照組，呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率及院內死亡率均低于對照組，而撤機成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療前的血清白介素（IL）-6、核因子-κB（NF-κB）及腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥細胞因子表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果顯著，可以明顯減輕炎癥反應，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]有創-無創序貫機械通氣;重癥肺炎;呼吸衰竭;炎癥反應

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0081-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of severe pneumonia with respiratory failure and its effect on inflammatory response. Methods A total of 90 patients with severe pneumonia combined with respiratory failure who hospitalized for mechanical ventilation in our hospital from February 2017 and December 2018 were selected as the study subjects. The patients were divided into two groups according to different mechanical ventilation treatments， with 45 cases in each group. The control group was treated with invasive mechanical ventilation on basis of routine measures， while the observation group was treated with invasive-non-invasive sequential mechanical ventilation on basis of routine measures. The related indicators between the two groups before and after treatment were compared， and the expression level of inflammatory cytokines before and after treatment were measured. Results There was no significant difference in blood gas indexes between the two groups before treatment （P>0.05）. The partial pressure of oxygen （PaO2） and pH values of the two groups after treatment were higher than those before treatment， but the partial pressure of carbondioxide （PaCO2） was lower than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the PaO2， PaCO2 and pH values between the two groups after treatment （P>0.05）. The total time of mechanical ventilation， invasive ventilation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the ventilator associated pneumonia （VAP） rate and hospital mortality rate were lower than those of the control group， while the success rate of weaning was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant difference in the expression levels of inflammatory cytokines such as interleukin-6 （IL-6）， nuclear factor kappa B （NF-κB）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） before treatment between the two groups （P>0.05）. The IL-6， NF-κB， TNF-α levels of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The IL-6， NF-κB， TNF-α levels of the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for the patients of severe pneumonia with respiratory failure has a significant curative effects， and can significantly reduce the inflammatory response， which is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation; Severe pneumonia; Respiratory failure; Inflammatory response

重癥肺炎是一種較為常見的重癥社區獲得性肺炎，患者起病迅速、病情嚴重，多伴隨有呼吸衰竭，常需實施機械通氣予以救治，從而在較短時間內糾正患者機體缺氧的病理狀態[1-2]。目前已有較多研究證實[3-5]，有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果較為理想，但尚缺乏其對患者炎癥反應的影響。因此，本研究選取我院收治的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床效果及其對炎癥反應的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年12月于仙桃市第一人民醫院重癥醫學科住院行機械通氣治療的90例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析，根據不同機械通氣治療方法將患者分為對照組（45例）與觀察組（45例）。對照組中，男30例，女15例;年齡55～70歲，平均（62.2±7.1）歲;急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）為（23.6±4.2）分。觀察組中，男28例，女17例;年齡56～71歲，平均（63.1±7.7）歲;APACHEⅡ評分為（23.5±4.3）分。兩組患者的性別、年齡及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2納入及排除標準

納入標準：①所有患者經臨床癥狀體征、肺部影像學檢查及實驗室檢查均符合相關診斷標準[6];②所有患者及其家屬均了解本研究方案并簽字自愿參與。排除標準：①各種疾病因素所致中樞性呼吸衰竭的患者;②機械通氣治療期間死亡或退出研究的患者。

1.3方法

兩組患者入院后均采取常規措施進行治療，隨后實施機械通氣治療，首先選擇輔助/控制機械通氣治療模式，待患者病情趨于穩定狀態后改為壓力支持機械通氣模式，同時將壓力水平緩慢降至10～12 cmH2O。

觀察組患者在肺部感染控制窗出現后，改為無創機械通氣治療，待患者可正常自主呼吸后，將氣管插管拔出，然后給予雙水平無創正壓機械通氣治療。對照組患者則在肺部感染控制窗出現后，將壓力支持機械通氣調至5～10 cmH2O，呼氣末正壓通氣調至4～5 cmH2O，待患者病情趨于穩定狀態后拔出氣管導管。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前及治療后24 h的氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbondioxide，PaCO2）、pH值等血氣指標和機械通氣總時間、有創通氣時間、住院時間、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生率、撤機成功率、院內死亡率;采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者治療前及治療后3 d的血清白介素（interleukin，IL）-6、核因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥細胞因子的表達水平。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后血氣指標的比較

兩組患者治療前的PaCO2、PaO2、pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的PaO2、pH值均高于治療前，而PaCO2低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者臨床指標的比較

觀察組患者的機械通氣總時間、有創通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的VAP發生率及院內死亡率均低于對照組，而撤機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血清炎癥細胞因子表達水平的比較

兩組患者治療前的血清IL-6、NF-κB、TNF-α等炎癥細胞因子表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的各指標水平均低于治療前（P<0.05）;觀察組患者治療后的IL-6、NF-κB、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

既往臨床多選擇有創機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者，會對機體可造成較大損傷，且由于機械通氣時間較長，VAP等并發癥的發生率明顯升高，進而顯著性增加患者對呼吸機的依賴性，導致呼吸機撤除困難程度加重[7-9]。有創-無創序貫機械通氣是近年來逐漸應用于臨床的機械通氣治療方法，是指采用有創機械通氣改善患者呼吸衰竭的病理狀態及相關臨床癥狀后，拔除氣管導管脫除呼吸機標準前，使用無創機械通氣替代有創機械通氣，從而有效縮短有創機械通氣的治療時間，降低VAP發生率，最終有助于呼吸機盡快成功撤除[10-12]。

本研究結果顯示，兩組患者治療后的血氣指標均明顯改善，但兩組患者治療后的PaO2、PaCO2、pH值比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示有創-無創序貫機械通氣與傳統有創機械通氣均可明顯改善患者的血氣指標。本研究結果顯示，觀察組患者的機械通氣總時間、有創通氣時間及住院時間均短于對照組，VAP發生率及院內死亡率均低于對照組，而撤機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析原因在于有創機械通氣會對患者呼吸氣道黏膜組織造成明顯損傷，從而顯著增加炎癥反應發生的風險性，最終導致VAP發生率升高[13-15]，而有創-無創序貫機械通氣可以有效確保患者呼吸通氣處于穩定狀態，在糾正缺氧病理狀態的同時還可有效清除呼吸氣道的黏性分泌物[16-17]，且其中的無創機械通氣不會造成黏膜組織損傷，不但可以縮短有創機械通氣的治療時間，也可明顯降低VAP的發生率[18]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患者常伴隨出現嚴重的炎癥反應，進一步被激活后可通過級聯反應放大造成腎臟、心臟等多個重要臟器組織生理功能的損傷，而炎癥細胞因子是介導級聯反應的重要介質，因此降低炎癥細胞因子的表達水平，抑制炎癥反應顯得極為重要[19-20]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的炎癥細胞因子表達水平較對照組治療后降低更為明顯（P<0.05），提示有創-無創序貫機械通氣較有創機械通氣更能減輕重癥肺炎合并呼吸衰竭患者機體內的炎癥反應。

綜上所述，有創-無創序貫機械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的效果顯著，可以明顯減輕炎癥反應，值得臨床廣泛應用。

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（收稿日期：2019-04-12? 本文編輯：閆? 佩）