纖維蛋白原與白蛋白比值對多支血管病變性急性心肌梗死患者PCI術后遠期預后的預測價值

熊國均，黃楷森，歐榮華，陳檢，雷宇，胡麗君

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管類疾病，具有起病急、預后差和病死率高等特點，對患者生命健康有嚴重影響[1-2]。據統計[3]，AMI中有40%～65%患者存在多支血管病變(multivessel disease，MVD)，與單支血管病變比較，MVD冠脈血管病變更加復雜，患者的遠期并發癥及病死率明顯增加。研究發現[4]，纖維蛋白原(Fib)和白蛋白(Alb)均是由肝臟合成的血漿蛋白，二者水平的高低與主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生風險相關。最新研究表明[5]，與單一指標比較，纖維蛋白原與白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，FAR)與冠狀動脈病變嚴重程度的關系更為密切。但對于AMI合并MVD患者，FAR是否可以有效反映患者的遠期預后，目前尚無報道。現分析FAR對AMI合并MVD患者行PCI術后遠期發生全因死亡及MACE的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月—2014年8月四川省德陽市人民醫院心血管內科收治多支血管病變性AMI行PCI術后患者208例作為研究對象，失訪8例(3.85%)，最終納入200例：男109例(54.50%)，女91例(45.50%)，年齡32～87(63.04±10.87)歲。根據患者入院即刻FAR四分位水平分為4組，每組50例， FAR<7.98為A組、7.98≤FAR<9.25為B組、9.25≤FAR<10.62為C組和FAR≥10.62為D組。4組年齡、心率、TG、LDL-C、Fib、Alb、LVEF、NYHA心功能分級及Gensini評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他基本資料、生化指標、心肌梗死部位、梗死相關動脈、入院至球囊擴張時間(D-to-B時間)及術后用藥4組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經過醫院倫理學委員會批準同意，患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者在發病12 h內行冠狀動脈造影顯示2支及以上主支血管狹窄率≥70%。(2)AMI診斷參照2015年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[6]中相關標準(同時具備下述2個條件)：①患者伴有不低于30 min的持續性胸痛；②體表心電圖中顯示ST段出現0.2 mV以上改變或左束支傳導阻滯，心電圖出現病理性Q波；③心肌壞死的血清學標志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)均高于正常值上限的2倍；④影像學結果顯示區域性室壁運動異?；蛐碌男募』盍适А?3)根據2010年美國心臟學院/美國心臟病協會PCI指南的相關標準[7]，符合急診PCI治療的條件，且無手術禁忌者。排除標準：(1)嚴重心力衰竭患者；(2)罹患惡性腫瘤患者；(3)入院前發生感染或炎性反應并接受相關治療的患者；(4)入院前服用抗栓藥物、糖皮質激素者、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；(5)有既往冠狀動脈多支血管病變及冠狀動脈旁路移植術病史。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：收集入選者的性別、年齡、入院時血壓、體質量指數(BMI)、心率、12導聯或18導聯心電圖及基礎病或合并癥(包括高血壓、糖尿病及吸煙史)。

1.3.2 實驗室檢查：采集患者入院即刻肘靜脈血5 ml，離心獲得血清，-80℃冷凍保存。采用全自動生化分析儀(奧林巴斯AU5400)檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Fib、Alb。計算纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)。

1.3.3 冠狀動脈造影檢查：采用西門子ZEE型心血管專用造影機對入選者進行造影檢查。根據冠狀動脈造影對每支冠狀動脈病變狹窄程度進行定量評定[8]，以每支冠狀動脈的狹窄基本評分乘以該處病變部位的評分，即為該病變血管Gensini評分。

1.3.4 超聲心功能檢查：采用西門子SC2000型彩色多普勒超聲心動儀進行超聲心動圖檢查，并記錄LVEF；按照NYHA心功能分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級[9]。

1.3.5 記錄隨訪情況：以門診、復查、再住院、電話等方式對患者進行5年隨訪，患者出現全因死亡(心源性死亡和非心源性死亡)或發生不良心血管事件(MACE：自發生AMI后首次出現，主要包括再發心肌梗死、收縮性心力衰竭、動脈粥樣硬化性心臟病、缺氧性腦病、非致死性缺血性腦卒中、外周動脈閉塞等)為隨訪終點。記錄全因死亡和MACE發生的時間及具體原因。

表1 4組心肌梗死患者臨床資料比較

2 結 果

2.1 4組MVD性AMI患者全因死亡和MACE發生時間比較 中位生存時間：A組為54.37個月，B組為49.38個月，C組46.38個月，D組為42.38個月，4組比較差異有統計學意義(Z=10.006，P=0.000)。MACE中位發生時間A組為49.31個月、B組為45.27個月、C組為43.63個月、D組為40.34個月，4組比較差異有統計學意義(Z=12.868，P=0.000)。其中D組MACE發生時間短于A組和B組(Z=9.677，P=0.001；Z=7.588，P=0.018)。

2.2 4組MVD性AMI患者預后情況比較 全因死亡率和MACE發生率隨FAR升高而增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。全因死亡患者39例，其中非心源性死亡12例(30.77%)，4組比較差異無統計學意義(P>0.05)；而心源性死亡27例(69.23%)，4組患者心源性死亡比較差異有統計學意義(P<0.05)。發生MACE患者80例： 4組患者再發心肌梗死發生率比較差異有計學意義(P<0.05)，其他MACE發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

2.3 FAR對MVD性AMI患者PCI術后全因死亡和MACE的ROC分析 ROC曲線顯示，FAR預測MVD性 AMI患者PCI術后全因死亡的曲線下面積(AUC)為0.858(95%CI0.772～0.987，P=0.000)，最佳臨界值為9.72，敏感度為71.19%，特異度為85.00%， Youden指數0.562；FAR預測MVD性AMI患者PCI術后發生MACE的AUC為0.782(95%CI0.662～0.918，P=0.000)，最佳臨界值為9.08，敏感度為81.36%、特異度為72.30%，Youden指數0.537，見表3，圖1。

圖1 FAR預測MVD性AMI患者PCI術后發生全因死亡和MACE的ROC分析

2.4 AMI合并MVD患者全因死亡和MACE的多因素Logistic回歸分析 以隨訪期是否全因死亡或發生MACE為因變量，以表1、2中有統計學意義的因素及FAR為自變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、LDL-C、Fib、FAR、LVEF及Gensini評分是全因死亡的發生預測因素，見表4；年齡、LDL-C、Alb、Fib、FAR、NYHA心功能分級、LVEF及Gensini評分是MACE的發生預測因素，見表5。

3 討 論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂，引起冠狀動脈狹窄或閉塞，從而導致心肌灌注不足，最終導致以心肌缺血壞死為基礎病變的一種心血管急性癥狀，其致殘率和病死率均較高[10]。急診PCI及術后藥物治療可顯著改善AMI的臨床預后，但對于合并MVD的AMI患者，心肌因冠狀動脈的廣泛受累而嚴重缺血，同時導致介入干預的風險增加，MACE及病死率明顯增加[11]。目前對于評價AMI合并MVD患者直接PCI術后遠期預后的相關指標研究較少。因此選擇可靠標志物，對此類患者進行快速診斷、病情評估及預后預測、指導臨床有效防治，是降低患者發生不良心血管事件，提升患者生活質量的關鍵[9]。

Fib在正常生理活動中參與止血和凝血的過程，此外，Fib及其自身降解的產物參與了動脈粥樣硬化的發生和發展，其可通過與內皮細胞、血小板及單核細胞相互作用，從而引起炎性反應，導致血栓形成、血管內皮細胞損傷和血液流變學的改變[11]。有研究納入了389例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨訪中發現在集聚心血管風險的患者中，Fib與冠狀動脈狹窄風險發生呈正相關[12]。Ono等[13]的研究顯示，Fib水平升高與老年冠狀動脈中重度病變的不良預后有關。血清Alb是血清中含量最多的蛋白質，是具有調節機體代謝功能的重要蛋白之一。近年來的研究表明[14]，Alb水平低于37 g/L是急性ST段抬高型心肌梗死患者新發心肌梗死和院內死亡的獨立預測因子。本研究顯示，Fib與Alb是AMI合并MVD患者遠期預后全因死亡和發生MACE的獨立預測因素，提示二者在心血管疾病進程中起到重要作用。

表3 FAR預測MVD性AMI患者PCI術后全因死亡和MACE的ROC分析

表4 AMI合并MVD患者全因死亡的多因素Logistic回歸分析

表5 AMI合并MVD患者MACE的多因素Logistic回歸分析

Hsieh等[15]比較了FAR與單獨使用Fib和Alb預測冠狀動脈病變的發生風險，結果顯示，FAR的AUC最大，大于單獨使用其他2項指標。且FAR可作為不穩定型心絞痛患者的獨立預測因素。由此推測，入院FAR與AMI合并MVD患者預后有一定的關系。本研究分析結果顯示，FAR是AMI合并MVD隨訪期發生全因死亡和MACE的獨立預測因素。4組患者全因死亡率和MACE發生率差異有統計學意義(P<0.05)，差異體現為心源性死亡和再發心肌梗死隨FAR的升高而增加。D組全因死亡率與MACE平均發生時間明顯低于A組和B組，與國外學者Otani等[16]研究結果一致。入院FAR與AMI合并MVD合并預后相關的可能機制是機體纖溶系統和凝血之間動態平衡與血栓的形成相關。凝血催化Fib轉化為纖維蛋白，在內源性凝血過程發揮重要作用。較低的Alb水平促進了纖維蛋白溶解過程，從而抑制已形成血栓的自發性溶解[17]。此外本研究中采用ROC曲線分析FAR對遠期預后發生全因死亡和MACE的診斷價值，結果表明，最佳臨界值分別為9.72和9.08，AUC分別為0.858和0.782，具有較高的診斷價值。

本研究存在一定的局限性：(1)為單中心研究，納入患者數量較少，研究結果可能存在偏倚，研究結論還需多中心大樣本試驗進行驗證；(2)Fib和Alb是動態變化血清學指標，PCI術中抗凝藥物的使用可能對其水平產生影響，本研究僅對入院即刻FAR水平進行探討，而對于其后水平與AMI合并MVD患者預后之間的關系尚需進一步分析。

綜上所述，FAR是AMI合并MVD患者遠期預后發生全因死亡和MACE的獨立預測因子，且診斷價值較高，對于臨床盡早采取合適治療方案、改善預后，具有重要的參考價值。