護理質量管理對PICC相關性血栓處理與預防的探討

張薇

[摘要] PICC置管目前已廣泛地應用于危重癥患者和長期化療患者當中，雖然有諸多優點，但仍有感染、血栓和機械性并發癥等PICC相關性并發癥的發生，危及患者安全。該文主要對PICC相關性血栓的危險因素、處理、預防進行探討，應用發現問題、回溯分析、解決問題、效果評價4大步驟的問題管理模式，找出并分析PICC置管處理中的問題，運用PDCA管理循環對其預防進行探討，改進操作流程與質量管理內容，以期為相關專業人員提供參考，為PICC置管患者提供更好的護理。

[關鍵詞] PICC;并發癥;血栓;護理質量管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0061-04

PICC置管是一項廣泛應用于臨床中的技術，擁有諸多優點，但仍會發生感染、血栓和機械性并發癥等PICC相關性并發癥，對患者的安全造成威脅。因此該文主要對PICC相關性血栓的危險因素、處理、預防進行探討，應用發現問題、回溯分析、解決問題、效果評價4大步驟的問題管理模式，找出并分析PICC置管處理中的問題，運用PDCA管理循環對其預防進行探討綜述，改進操作流程與質量管理內容，以期為相關專業人員提供參考，為PICC置管患者提供更好的護理。

1 ?護理質量管理

護理質量管理（management of nursing quality ）指的是按照護理質量形成的過程和規律，對構成護理質量的各個要素進行計劃、組織、協調與控制，從而保證護理工作達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程[1]。并發癥作為評價結果質量的安全指標之一，是患者所得護理效果的一種體現，很大程度上影響了護理質量。因此，綜合提升護理質量的任務之一就是對并發癥的處理與預防，應用一些護理管理模式可以在一定程度上解決這一問題。

2 ?PICC的概念及PICC相關性血栓

2.1 ?PICC概念

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經過上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等外周靜脈穿刺置入的，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[2]，多用于需要腸外營養、化療及長時間輸液的患者，使用這種方法可以避免化療藥物直接接觸手臂靜脈，而且由于大血管血流速度快，可以減少藥物對血管的刺激，亦可減少對于手臂的穿刺次數，故現在被廣泛地運用于臨床之中。但PICC會帶來多種并發癥，其中較為嚴重的一種是靜脈血栓，不僅降低患者的身體狀況，更嚴重時可能給患者造成生命威脅。

2.2 ?PICC相關性血栓

導管相關性血栓（catheter related thrombosis，CRT）是PICC置管最嚴重的并發癥之一，指的是指靜脈置管后，由于穿刺或導管損傷血管及患者自身狀態等多種因素作用使導管所在的靜脈血管內壁或導管附壁形成的血凝塊[3]。可能的原因有：護理人員在通過PICC輸注藥液前后沖封管的方法、時機不正確導致血液反流進入導管腔形成血凝塊或血栓;PICC置管時間較長，導管長時間的置于血液之中，對正常的血液狀態產生影響而造成血栓;患者自身的血液黏稠度較高或凝血功能出現問題造成血栓更易形成;屢次穿刺對血管內皮造成損害者，形成血栓。導管相關性血栓是PICC置管后最常見同時也是最嚴重的并發癥之一，可能會延長治療進程或者中斷治療，還有可能增加患者治療費用[4]，甚至可引起導管功能障礙以及栓子脫落從而造成的腦肺部栓塞[5]。

3 ?PICC相關性血栓的危險因素

Rhonda等[6]總結了導管相關性血栓形成的28個危險因素，包括導管相關因素（如導管的材質、型號、尖端位置、血管內徑等）、醫源性因素（導管置管部位、所使用的藥物、操作水平等）和患者個體因素（患者的年齡、性別、BMI、D-二聚體水平、疾病狀況等）。

3.1 ?導管相關因素

PICC導管作為外源性的血管內異物，會對血管內皮細胞造成直接損傷和引起靜脈壁炎癥，這些是造成血栓的主要原因。宋燕伶等[7]通過對170例置管患者的研究發現，置管靜脈/導管直徑比例會影響血液流速，進而影響血栓發生率，比例越小，血流越緩，發生率也就越高。趙立雙等[8]發現，在進行PICC操作時，可能會出現反復穿刺或管路的調整，這些對于血管的刺激會增加血管內皮細胞的損害，使患者更易形成血栓，嚴重者可能發生深靜脈血栓。

3.2 ?操作技術因素

唐霞等[9]人通過對兩年內某院收治PICC置管新生兒資料與并發癥的發生進行多因素回歸分析發現，除新生兒體重客觀因素外，導管外部未加固、導管尖端放置沒有達到預期位置、連續長時間輸液均與護理人員的專業技術操作水平有關，應對此加強培訓考核。

3.3 ?患者疾病因素

趙曉寧等[10]選擇了650例PICC術后的患者分組進行回顧性分析，結果顯示，發生血栓組的老年患者患有惡性腫瘤、血栓病史等的比例要明顯高于對照組。張銀萍等[11]的回顧性分析中，患者疾病的病理類型、臨床分期、PICC術前D-二聚體值與PICC相關性血栓的發生均有關聯。因此，患者自身因素對患者PICC術后上肢靜脈血栓的發生有重要影響，對于存在上述高危因素的PICC術后患者應該重點關注。

4 ?PICC相關性血栓的處理

問題管理模式（issue management mode，IMM）是四大管理模式之一，它是在挖掘問題的基礎上，合適地表達問題，正確地解決問題，以此來防范問題演化為危機的一套管理理論和方法，其核心是解決問題[12]。林系媛[13]將以問題為中心的持續質量改進的管理模式運用到PICC置管中，通過提出PICC置管相關問題、運用實踐及循證研究分析問題、制定PICC護理管理措施等步驟以改進置管操作，發現觀察組的穿刺成功率、家屬滿意度留置時間等均優于對照組，且導管相關性血栓等并發癥的發生率顯著低于對照組。

4.1 ?發現問題

責任護士應認真傾聽患者的主訴，觀察患者的狀態，置入導管的上肢有無酸麻脹痛等不適感，有無胸痛、咳血、呼吸困難等嚴重肺動脈栓塞癥狀，有無頸靜脈怒張甚至顏面水腫;全面觀察導管所在的上肢皮膚有無紅腫、貼膜有無滲血，測量導管外露長度有無變化、臂圍有無變化以判斷是否出現上肢腫脹。一旦出現可疑的上肢靜脈血栓癥狀，則立即進行靜脈造影術、彩色多普勒超聲檢查、D-二聚體檢測以進行確診。一旦確診PICC相關性血栓，應立即停止在發生血栓的上肢靜脈輸液，抬高患肢，制動，保暖，嚴禁按摩或熱敷患肢，防止栓子脫落造成肺栓塞等嚴重不良后果。同時也應加強對于患者和家屬的心理護理，向其講解血栓的有關知識，消除其內心的擔憂與焦慮，讓患者與家屬更好地配合治療。根據美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）的指南，如果患者沒有抗凝的禁忌證，那么不管是否拔管，都推薦使用抗凝治療[14]。對于導管，只要仍然有功能、位置正確、未被感染，就可以繼續使用，但同時應使用抗凝藥物，若導管已發生堵塞，通常應將導管拔出，但若患者可選擇穿刺的部位有限，可以使用灌注纖溶藥物來挽救被血栓堵塞的導管[15]。

4.2 ?追溯問題

對于確診的PICC相關性血栓案例，應由設立的專門小組利用個案追蹤法追蹤患者的就醫過程，評價在各個環節醫療活動是否滿足了患者就醫需要，每一環節中護理質量是否達標，包括置管時的位置選擇、操作手法、血栓風險的評估、患者所使用藥物的特性、消毒方式及范圍、操作過程中的無菌原則、更換接頭的方法與頻率、沖管與封管的方式及液體的選擇、護理記錄的書寫和患者健康教育等[13]。總結每一個過程中呈現出來的問題。

4.3 ?解決問題

在對問題進行回顧性分析的基礎上，建立系統和整體的觀念，聯合醫院內多學科的專業人員從不同的角度提出意見和建議，共同改進PICC置管及護理過程中的流程問題，對出現的問題一一解決，對于暫時無法解決的問題應在之后的操作過程中重點關注，不斷尋求解決方法。

4.4 ?效果評價

在一個問題的解決周期結束后，由護理部門綜合評價問題發現、問題分析、解決方式這一整體過程，將其中成功的經驗推廣到醫院的各個科室，其中暫時無法解決的問題可以結合不同科室的人員，利用頭腦風暴法共同思考問題的解決方案。

5 ?運用PDCA管理循環預防PICC相關性血栓

PDCA循環，也有人稱為“戴明環”，是在1954年由質量管理專家愛德華·戴明提出的一種程序化的標準且科學的管理方法，它包括（P-plan）計劃、（D-do）實施、（C-check）檢查、（A-act）處理4個步驟。由于PDCA循環發現問題和解決問題的本質，作為質量管理的基本方法，目前在醫療與護理領域得到了廣泛地運用。梁玉穎等[15]人的一組對照研究中，在對于PICC置管的患者應用PDCA護理管理方案后，穿刺成功率顯著上升且并發癥的發生率大幅降低。胡麗萍等[16]的一項隨機對照試驗也顯示，在將PDCA循環應用到臨床中后，有效地增進了臨床護士準確運用和保護PICC管路，同時使PICC相關性并發癥發生率下降，提高了患者滿意度。因而可知PDCA循環是一種有效的、值得被推行和使用的管理方法。

5.1 ?計劃（Plan）

①護理人員應該利用循證的方法明確PICC相關性血栓形成的危險因素，具體有：導管因素、操作技術因素、患者狀態因素等。②針對危險因素應該擬定出標準的PICC操作與護理方案，如規范導管及穿刺位置的選擇、采用脈沖式正壓封管、注意藥物之間的配伍與禁忌、加強專業技術培訓等，同時，置管前使用 Autar深靜脈血栓風險評估表來進行PICC導管相關性血栓風險的評估，對于得分較高或等級較重的患者應予以重點關注，結合疾病狀況、既往的血栓或出血病史，若患者患血栓風險高于出血風險，可遵醫囑預防性地給予抗凝藥物等。③應參照院內以往的PICC相關性血栓發生率制定出工作目標，將血栓發生率下降到某一水平，同時應該考慮制定的目標是否符合SMART原則，即是否是詳細具體的，是否可以衡量，是否是可以到達的，是否是實實在在、可以證明與觀察的，是否具有明確的截止時間。只有具備了SMART原則的工作目標才具有良好的實行性，才能保證計劃目標的實現。

5.2 ?實施（Do）

為規范操作流程，要加強對操作人員的培訓與考核，要求護理人員掌握嫻熟的專業知識和技能，操作過程應該嚴格遵守原國家衛生計生委發布的《靜脈治療護理技術操作規范（2013）》，可以講座培訓、學習班、病例學習等方式，促進培訓在每一個科室的落實，也可以請臨床護士們進行發言匯報，設立獎勵措施，提高學習的積極性。同時應該遵循人本理論，讓每一位相關護理人員意識到操作規范的重要性，選定專門的護士作為PICC操作的監督者，成立監督小組，為操作人員進行指導與評價，從而調動每個人的積極性，讓每一位PICC護理人員主動參與到PICC相關性血栓的預防當中來，發揮每個人的主觀能動性。最后，還應加強對于患者的健康教育，可以通過發放宣傳冊，推出公眾號等方法，加強患者對PICC導管的了解，更好地配合護理人員[16-17]。

5.3 ?檢查（check）

首先由選定的PICC護理質量小組的護士對于操作進行檢查，每月匯報檢查結果反饋給PICC管路護理人員，同時不定期由護理部抽查護理人員在PICC置管或管路維護過程中操作是否規范，并由護士長對抽查結果予以分析、總結。

5.4 ?處理（act）

將護理質量小組的觀察結果與護理部的抽查結果匯總，可以采用流程圖法或魚骨圖法對數據進行處理，分析問題出現的原因，并進行總結，針對出現問題探尋解決方法，通過加強培訓、考核、監督等方式達到規范的操作流程，降低PICC相關性血栓發生率;利用動態原理，把沒有解決的問題或新發現的問題轉入到下一個PDCA循環之中，為擬定新一輪的循環計劃提供參考。通過進行患者滿意度調查、不懲罰的方式鼓勵護士自行上報異常狀況的建立，不斷提高護理質量。

6 ?小結與反思

PICC置管因其諸多優點目前被廣泛地運用于臨床當中，但仍存在導管相關性并發癥的發生，影響了護理質量的提高。通過大量的文獻檢索發現，目前雖然很難完全杜絕這些并發癥的發生，但這些問題可以通過問題管理模式很好地被處理，也可以通過PDCA循環的管理方法降低其發生率，故運用問題管理模式和PDCA循環法可以提升患者的滿意度，促進臨床護理質量的提升。此外，在對PICC相關性血栓進行檢查過程中，建立了監督小組，這是一種對護理人才的分層管理，將團隊的建設與質量管理相融，可以調動成員工作的積極性，使成員們更具有團隊精神，是一種較為有效的方法。總的來說，運用一些護理質量管理的方法可以有效地提升護理質量，改善患者的健康狀況。

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（收稿日期：2019-07-12）