國外補充醫(yī)療保險對我國的啟示

安琪 李其 李瑞鋒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

一、國外補充醫(yī)療保險概況

（一）相關(guān)概念

研究發(fā)現(xiàn)，我國補充醫(yī)療保險的內(nèi)涵定義相較于國外的叫法存在差異，國外的私營醫(yī)療保險（Private Health Insurance ,PHI）和自愿醫(yī)療保險（Voluntary Health Insurance，VHI）與我國補充醫(yī)療保險相對應(yīng)。其中，從二者的名稱上可以體現(xiàn)國外兩種保險的差異性，私營醫(yī)療保險強調(diào)私立機構(gòu)對保險行業(yè)的自營屬性，有別于公立醫(yī)院公益性屬性；而自愿醫(yī)療保險顧名思義強調(diào)自愿選擇、自愿參保，有別于法定保險參保的強制性。

雖然我國學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到國內(nèi)外概念的不同，但是大部分學(xué)者只是將二者的概念進(jìn)行簡單對應(yīng)，而沒有考慮我國保險行業(yè)的實際運行情況。一是經(jīng)營范圍不同，我國的商業(yè)保險僅是特制由一定的商保機構(gòu)提供的保險服務(wù)，這種服務(wù)相較于國外私營保險范圍較小、更傾向于個人服務(wù)購買；二是商業(yè)保險的占比，各國的私營保險市場通常以非營利機構(gòu)保險機構(gòu)占據(jù)主流，商業(yè)保險機構(gòu)占比份額不理想[1]。綜上所述，我國補充醫(yī)療保險與國外的保險概念相比，具有極強中國特色，補充醫(yī)療保險定位仍需不斷完善。

（二）保險類型

國外補充醫(yī)療保險可以分為替代型（Substitutive）、待遇補充型（Complementary）、選擇補充型（Supplementary）三種[2]。

1、替代型補充保險

是指符合國家最低法定保障要求的參保人購買的保險，這種保險可以用來代替法定醫(yī)療保險或者直接應(yīng)用于法定醫(yī)療保險輔助產(chǎn)品的一種保險類別。相比較于法定保險模式的僵化要求，替代性補充保險為參保人提供靈活的保險需求。典型國家有德國、美國、智利和2006年以前荷蘭等等。

2、待遇補充型醫(yī)療保險

是指法定醫(yī)療保險在服務(wù)范圍不足部分、費用不予支付的部分，而提供額外醫(yī)保福利待遇、報銷待遇的一種保險類別。這種保險方式因其保險功能的補充性，有利于降低衛(wèi)生費用，合理分配醫(yī)保基金，受到大部分國家的推崇，比如奧地利、比利時、芬蘭、法國、德國、意大利、瑞典等等。

3、渠道補充型保險

是指以患者滿意度為參保維度，以為患者提供方便的就醫(yī)體驗為核心的一項人性化醫(yī)療保險服務(wù)。這種保險模式可以有效分流患者，緩解就診壓力，提升醫(yī)療服務(wù)體驗。典型國家有英國、加拿大、愛爾蘭、波蘭、捷克、匈牙利、冰島、立陶宛等等。

二、我國補充醫(yī)療保險可借鑒的經(jīng)驗

（一）補充醫(yī)療保險遵循補償原則

國外的私營醫(yī)療保險與自愿醫(yī)療保險都遵循補償原則，即針對法定醫(yī)療保險提供的補充保險服務(wù)。我國補充醫(yī)療保險在功能與作用上基本與上述保險方式相同，也應(yīng)該遵循補償原則，針對我國基本醫(yī)療保險提供補償性的保險服務(wù)。由于我國已經(jīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，所以補充醫(yī)療保險應(yīng)該在基本醫(yī)療保障制度設(shè)計的缺陷和不足中進(jìn)行補充定位。

（二）補充醫(yī)療保險同基本醫(yī)療保險一體化管理

結(jié)合國際形勢，醫(yī)療保障制度將逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略性購買模式[3]，需要政府采取宏觀調(diào)控手段，在參保人購買保險服務(wù)時進(jìn)行有效管控，抑制市場的盲目調(diào)節(jié)作用，穩(wěn)定衛(wèi)生資源投入與使用。補充醫(yī)療保險作為我國基本醫(yī)療保險的重要補充部分，應(yīng)與基本醫(yī)療保險的發(fā)展變革同步，通過政府的有效介入，不僅可以提高醫(yī)保資源的高效利用，同時也可以對補充醫(yī)保機制進(jìn)行適宜的監(jiān)督與規(guī)范，平衡保險市場合理配置等問題。

（三）基本醫(yī)療保險責(zé)任不能完全讓渡于補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險讓渡責(zé)任起源于西方國家的經(jīng)濟危機，一些實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家在此次危機中遭受重創(chuàng)，導(dǎo)致醫(yī)保資金投入捉襟見肘。政府為彌補財政赤字，將基本醫(yī)療保險責(zé)任讓渡于補充醫(yī)療保險，由此帶來嚴(yán)重后果，諸如中低收入人群無法得到有效保障、醫(yī)保費用大幅增長、公立保險機構(gòu)與私立保險機構(gòu)并未實現(xiàn)有效的聯(lián)動機制等問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險制度的有序發(fā)展。由于我國也已實現(xiàn)全民醫(yī)保，并且醫(yī)療費用也在不斷激增，同時也應(yīng)深刻認(rèn)識到西方國家在醫(yī)保改革過程中的失敗經(jīng)驗，堅持基本醫(yī)療保險責(zé)任絕不能讓渡于補充醫(yī)療保險。

（四）利用商業(yè)保險把控風(fēng)險，引入競爭機制

商業(yè)保險具有機制靈活、風(fēng)險自控等特點，受到參保人的推崇。商業(yè)保險是一把雙刃劍，在保障參保人利益的同時，也會出現(xiàn)經(jīng)濟學(xué)上強調(diào)的保險市場失靈問題。任何保險機制如果缺乏合理的規(guī)制與引導(dǎo)，都會加劇市場風(fēng)險，不利于參保人健康保障作用。此時應(yīng)引入競爭機制，充分利用市場自身調(diào)節(jié)作用，正如我國開展的按照有管理的競爭理論的“以腳投票”機制，讓參保人投票，以政府為主導(dǎo)，提高信息透明度問題，實現(xiàn)醫(yī)療保險行業(yè)的合理競爭。