基于PACS的PBL教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腹部超聲診斷學教學中的應用探討

姚延峰 ，周曉剛 ，謝雨君 ，張東竹 ，倪茂杰 ，2

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400050）

PBL教學法是以問題為導向的教學方法，于1969年由美國神經病學教授Barrows提出，目前已被廣泛應用于醫(yī)學教育，能激發(fā)學生主觀能動性，提高解決實際問題能力和創(chuàng)造性思維[1]。醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）是將計算機技術、網絡技術應用于醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，PACS收集醫(yī)學影像（如MR、X線、CT、超聲等）信息，通過網絡傳送給后臺數據服務器并與醫(yī)院病歷系統(tǒng)對接，實現醫(yī)院業(yè)務電子化、流程化。近年來，PACS被應用于醫(yī)學影像學教學，基于PACS系統(tǒng)的PBL教學法以其獨特的優(yōu)勢，在醫(yī)學影像學教學中發(fā)揮重要作用[2]。本文探討在腹部超聲診斷學教學中引入基于PACS的PBL教學法的應用價值。

1 基于PACS的PBL教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的優(yōu)勢

要想提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）質量，離不開優(yōu)質規(guī)范的數字化課程，應充分利用互聯網優(yōu)勢，實現優(yōu)質教學資源共享，建立線上、線下相結合的高效培訓模式[3]。PACS和電子病歷系統(tǒng)的集成能讓各科室共享醫(yī)學影像信息，便于遠程醫(yī)療，提高了醫(yī)院工作效率，同時為醫(yī)學影像學教學提供了更為先進的技術和方法。規(guī)培學員經過學校系統(tǒng)培養(yǎng)，掌握一定的理論知識和操作技能，傳統(tǒng)教學方式已不能滿足其學習要求，PBL教學使學員在學習過程中由被動接受知識轉變?yōu)橹鲃荧@取知識，培養(yǎng)了分析問題、解決問題能力。以PACS為基礎引入PBL教學法，能夠讓學員在短時間內接觸更多真實病例，在實戰(zhàn)中培養(yǎng)臨床思維。

2 基于PACS的PBL教學法的具體實施

2.1 課前準備階段

2.1.1 提出問題 參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》設計問題，以阻塞性黃疸為例，教師提前1～2周提出問題：黃疸的病因，阻塞性黃疸的臨床及超聲表現、超聲診斷要點、鑒別診斷，超聲的應用價值。

2.1.2 分組教學 根據學員特點搭配分組，保持各組綜合水平相當，2～3人一組，一般選擇高年資和低年資學員搭配，高年資學員具有一定學習經驗，既可以指導低年資學員，又可以培養(yǎng)帶教能力。如果討論的病種范圍較廣，可給每組一個側重點收集問題，如對于阻塞性黃疸，可按照肝內膽管梗阻、肝門部梗阻、肝外膽管梗阻3個方向對各組進行要求。

2.1.3 收集資料 學員根據課前提出的問題，利用一周時間查閱、收集相關資料，利用PACS收集阻塞性黃疸病例，通過瀏覽病例對資料進行學習，提出疑問以備討論。在收集資料和查閱文獻過程中，可培養(yǎng)學員自主學習、思考問題能力。

2.1.4 教師案例準備 PBL教學中案例的選擇非常重要。案例是討論的主線，既要能夠揭示本質，又要具有趣味性，有自然的關聯和肯定的答案。案例是真實的，但可以根據教學需要進行適當調整。

2.2 課堂討論階段

2.2.1 精心設計問題 PBL教學中，教師設計一系列問題，要求學員通過交流討論、相互質疑等，達到解決問題的目的。問題應由易到難、由點到面、層層深入，激發(fā)學員探究興趣。在關于阻塞性黃疸的討論中，教師與學員一同探討該病的臨床表現和常見體征，從PACS中選擇病史較為詳細的檢查申請單，讓學員對該病有一個初步印象，這是因為病史對超聲診斷有重要參考價值。之后結合超聲影像資料討論，提供規(guī)范掃查的動態(tài)圖，讓學員得出初步診斷，通過超聲檢查排除內科性黃疸，培養(yǎng)快速、準確分析梗阻部位的能力，利用靜態(tài)圖，如肝內膽管、膽囊及膽囊管聲像圖等，引導學員分析梗阻部位。（1）肝內膽管擴張、膽總管擴張：梗阻部位考慮膽總管至壺腹部；（2）肝內膽管擴張、膽總管不擴張：梗阻部位多在肝門部、肝總管及以上；（3）肝內膽管、膽總管不擴張，膽囊腫大：梗阻部位多在膽囊頸部。最后，學員按照規(guī)范格式對超聲所見進行闡述，并提出診斷及診斷依據，教師鼓勵學員發(fā)言，適時引導，重點分析各組學員存在分歧的原因，并指出不當之處。通過多個病例演示，引導學員思考這些病例的共同點和不同點，通過反復討論讓學員熟練掌握梗阻部位的判斷方法，對膽道梗阻常見病因（如膽管及胰頭腫瘤、膽道結石、膽管狹窄）做出較準確的診斷[4]，對少見病因亦有一定了解。酌情增加如超聲引導下膽道精確穿刺等內容，讓學員了解超聲在臨床上的重要價值，激發(fā)學員學習興趣，產生職業(yè)成就感。

2.2.2 嚴格要求 PBL教學中，教師由傳統(tǒng)教學的主導者轉變?yōu)閷W生自學的引導者和監(jiān)督者。教師常常問：如果你是超聲科醫(yī)師，你應該做些什么？怎么檢查？想到哪些疾病？為避免跑題，要以教師準備的標準病例為主題，從病因、臨床表現、超聲診斷及鑒別診斷幾方面進行討論。

2.3 總結階段

集體討論后，由教師對各組發(fā)言情況進行總結，結合病例對學員提出的問題進行統(tǒng)一解答，突出重點和難點。阻塞性黃疸的學習重點為梗阻部位的判斷，難點是梗阻病因的診斷。例如，膽管擴張并發(fā)梗阻時，應辨認異常發(fā)生于膽管內、膽管壁還是膽管外，膽管內常見原因有結石、蛔蟲、引流管、超聲偽像，膽管壁常見原因有炎癥、腫瘤、變性，膽管外常見病因有胰頭或壺腹周圍腫瘤。如果膽囊不腫大，還要考慮膽囊本身可能的病變，如穿孔、炎癥、腫瘤、先天異常。總之，把多個散在的知識點變成一個樹狀的系統(tǒng)，有利于學員記憶，同時有利于培養(yǎng)學員臨床思維，使其在以后的臨床工作中一旦遇到阻塞性黃疸，就會有一個清晰的診斷思路（見圖1）。

2.4 課后實踐技能操作階段

超聲醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，動手操作不僅使學員對聲像圖的認識更加直觀、深刻，也能提高其學習興趣。如阻塞性黃疸實踐技能操作的要點是讓初學者掌握追蹤管道的操作手法，待其熟練掌握后再學習對梗阻部位的十字交叉法掃查以判斷病變與膽管的位置關系、病變性質。

3 教學效果評價

采用問卷調查法和專業(yè)能力測試。問卷內容包括對課程安排是否滿意，這種教學方式是否可以活躍課堂氣氛，能否引導學員理論聯系實際，是否有助于理解教學內容，是否有助于自主思考，是否有利于提高綜合分析問題能力，是否有利于培養(yǎng)實踐操作能力等[5]。課后進行專業(yè)能力測試，包括理論考試、聲像圖分析、疑難病例討論。試題要貼近臨床，難度適中。學員普遍認為該教學方式激發(fā)了學習興趣，提高了分析問題能力，有助于其掌握疾病超聲影像特點。

4 需要注意的問題

通過PACS可調取各科室患者的相關資料，但用于教學的資料要規(guī)范，圖像質量要高，最好還要有規(guī)范操作的視頻，這就要求各科室尤其是超聲科醫(yī)師養(yǎng)成規(guī)范存圖的習慣，以建立高質量的超聲診斷學教學資源庫[6]。PACS除了能提供優(yōu)質的數據庫資源外，還適用于各種教學方法，如PBL教學法、以病例為導向教學法，這就需要師生投入更多精力，同時，也對帶教教師提出了更高要求，教師除了要有豐富的教學經驗，還要熟悉案例，能較好地把控課堂節(jié)奏。在課堂討論環(huán)節(jié)，每個學員均要參與，以鍛煉語言表達、歸納總結、人際溝通能力。

圖1 阻塞性黃疸的超聲診斷思路

綜上所述，PACS現已廣泛應用于各大醫(yī)院，充分利用PACS的優(yōu)勢進行PBL教學，能調動學員學習積極性和主動性，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，提高規(guī)培質量，對促進超聲醫(yī)學教學改革具有重要意義。