1例男性乳腺癌的臨床研究并文獻復習

趙莉 馬克文 李瑞寧

[摘要] 與女性乳腺癌相比，男性乳腺癌非常少見，由于其較少見，無法在臨床進行大量研究，臨床醫生對男性乳腺癌的認識大部分是從一些小型的醫療機構或是回顧性研究以及從女性乳腺癌的治療經驗中得知，因此對于男性乳腺癌的臨床、病理和預后仍需要進一步研究，在臨床中男性乳腺癌患者雖比較少見，但是近年來發病率也在逐漸上升，同時，很多臨床醫生缺少管理男性乳腺癌的經驗。本文報告了1例男性乳腺癌的診斷及治療過程，并復習有關男性乳腺癌診斷治療和臨床管理的相關文獻，就男性乳腺癌的病因、流行病學、病理特征、臨床特點、診斷及治療進行綜述，為臨床治療男性乳腺癌提供參考。

[關鍵詞] 男性乳腺癌;臨床特征;診斷及治療;預后

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0128-03

Current status of research on 1 case of male breast cancer

ZHAO Li1 ? MA Kewen2 ? LI Ruining1 ? YU Jianjun2 ? YAN Jin2 ? LIU Wei2 ? CHEN Xu2 ? DU Fan2

1.Department of Tumor Radiotherapy， Ankang People's Hospital in Shaanxi Province， Ankang ? 725000， China; 2.The First Clinical Medical College of Northwest University for Nationalities（Ningxia Hui Autonomous Region People's Hospital）， Yinchuan ? 750000， China

[Abstract] Compared with female breast cancer， male breast cancer is very rare. Because it is rare， it can't be studied widely in clinical practice. Most of the clinicians' understanding of male breast cancer is obtained from some small medical institutions or retrospective studies and the treatment experience of female breast cancer， therefore the clinical features， pathology and prognosis of male breast cancer still need further research. Although male breast cancer patients are rare in clinical practice， the incidence rate is gradually increasing in recent years. Meanwhile， many clinicians lack experience in managing male breast cancer. This article reports the diagnosis and treatment of one case of male breast cancer， and reviews relevant literature on the diagnosis， treatment and clinical management of male breast cancer， and reviews the etiology， epidemiology， pathological features， clinical features， diagnosis and treatment of male breast cancer in order to provide reference for the clinical treatment of male breast cancer.

[Key words] Male breast cancer; Clinical features; Diagnosis and treatment; Prognosis

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發病率占女性惡性腫瘤的第1位，是引起女性死亡的第二大原因[1]，男性乳腺癌比女性乳腺癌罕見，在西方國家，男性乳腺癌占乳腺癌的比例小于1%[2，3]，占男性癌癥的比例小于1%，發病率小于1/10萬[4]。國外男性乳腺癌的發病年齡為65～75歲，我國為50～60歲，這比女性乳腺癌發病年齡相比晚5～10年[5]。由于男性乳腺癌發病率較低，發現較晚，預后較差，所以大量的實驗研究幾乎不可能，我們對男性乳腺癌的研究遠不如女性乳腺癌深入，同時，由于很多臨床醫生缺少管理男性乳腺癌的經驗，因此本文通過報告1例男性乳腺癌的診斷及治療過程，并復習有關男性乳腺癌診斷治療和臨床管理的相關文獻，為臨床治療男性乳腺癌提供參考。

1 臨床資料

男性患者，60歲，既往有3年糖尿病病史，注射胰島素治療，血糖控制良好。有腫瘤家族史，父親死于食管癌，母親死于宮頸癌，無乳腺癌家族史。以發現左乳頭腫脹伴疼痛1年為主訴就診于我院。體格檢查：雙側乳腺對稱，皮膚及乳頭無異常分泌物，無乳頭凹陷，雙側乳房皮膚無橘皮樣改變及酒窩征等，左側乳頭肥大伴水腫，乳頭后方可捫及一橫徑、縱經均為0.5 cm的腫物，邊界清楚，活動性差，壓痛陽性。右乳房未捫及結節，腺體表面光滑、質軟，腋窩和鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。彩色多普勒超聲顯示左側乳頭后方低回聲區。入院后完善相關檢驗檢查，于2016年3月11日入手術室，術前先行左側乳頭下方浸潤注射羅哌卡因麻醉，麻醉滿意后，先行楔形切除破潰乳頭組織及增厚腺體組織，送術中快速冰凍，病理回報：左側乳頭浸潤性導管癌。遂改行“左側乳腺癌改良根治術”。術后病變組織病理示：左側乳頭下浸潤性導管癌，非特殊型，腫塊大小約0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，殘留乳腺組織未見癌，乳腺上、下、內、外及基底部切緣未見癌浸潤，前哨淋巴結未見癌轉移，（0/2）免疫組化提示：ER（強陽性，陽性率95%），PR（強陽，陽性率95%），cerbB-2（-），Ki-67（index50%）。病理圖片見封三圖4。根據患者的腫瘤組織病理學和免疫類型，給予AC方案（吡柔比星90 mg+環磷酰胺800 mg），共4個周期輔助化療，并給予止吐、抑酸、保肝輔助治療，來曲唑口服。于2017年4月5日復查乳腺及腋窩彩超示：右側乳腺發育及左側淋巴結腫大。結合患者既往有左側乳腺癌病史，不排除左側乳腺癌腋窩淋巴結轉移，右側乳腺發育惡變可能，遂住院后在全身麻醉下行“右側乳腺腺體切除術+左側腋窩淋巴結癌轉移清掃術”，術中冰凍示：右側乳腺良性病變，左側乳腺淋巴結轉移（1/2），未改變手術方式，術后病理回報：（1）左側腋窩淋巴見轉移（1/18）;（2）右側乳腺腺病，免疫組化示：ER（強陽性，陽性率90%），PR（中+，陽性率60%），cerbB-2（+），Ki-67（index30%），P53（+），見封三圖5。術后患者及家屬未進一步治療及復查并失訪。

2討論

2.1 病因、流行病學

男性乳腺癌目前發病病因不清楚，雖其較罕見，但美國SEER數據分析發現近30年男性乳腺癌的發病率不斷上升，與女性乳腺癌相比男性乳腺癌具有獨特的生物學特征和風險因素，男性乳腺癌的發病年齡較大，這與一般癌癥一樣，隨著年齡增長發病率越高，已知的風險因素還包括BRCA2[6]突變、肥胖、肝臟疾病、睪丸異常和功能障礙導致男性機體循環激素失調和雌激素水平升高，Klinefelter綜合征、Cowden綜合征、乳腺癌家族史、PTEN，CYP17和CHEK2的突變[7]。男性乳腺癌的流行病學和病因還存在很大的問題，需要更多的研究為臨床醫生提供依據。

2.2 病理學特征

男性乳腺癌在生物學上與女性相似，但存在一些病理學差異，因男性乳房主要解剖組織成分為乳腺導管，缺乏乳腺小葉和腺泡，所以病理類型主要為導管癌。據SEER數據顯示64%～87%的男性乳腺癌為浸潤性導管癌，其次以乳頭狀癌較多見，由于男性乳腺缺乏乳腺小葉，乳腺小葉癌在男性乳腺癌中較少見，男性乳腺癌的ER和PR陽性率較女性高，表達率達90%和81%[8]。本例患者病理類型均符合上述表現，但其特點是腋窩淋巴結轉移，病理回報HER-2陽性，近期一項研究顯示男性乳腺癌HER-2表達較低，僅有15%男性乳腺癌Her-2表達陽性[9]。

2.3 轉移途徑

男性乳腺癌的轉移途徑與女性沒有差別，由于男性乳腺的特殊解剖結構和乳頭乳暈下豐富的淋巴器官網，乳腺組織易發生局部浸潤及通過淋巴管向腋窩淋巴結和內乳淋巴結轉移。據相關文獻報道男性乳腺癌腋窩淋巴結轉移陽性率可達62%[10]。本例患者在手術治療后的11個月復發，符合男性乳腺癌易復發的特點。

2.4 臨床表現

男性乳腺癌最常見的初始臨床表現是患側乳暈區無痛腫塊，質硬、活動性差，不易被推擠。也有少數患者以乳頭溢液、同側腋窩淋巴結腫大、乳房皮膚潰瘍、瘙癢、乳頭出血、乳房疼痛和腫脹等為首發癥狀。本例患者符合男性乳腺癌最常見初始臨床表現。據文獻報道乳暈區乳腺癌占68%～90%，其中13%～19%的患者以無痛性腫塊為主要表現，15%的男性乳腺癌包括導管內原位癌伴有血性滲出物，大約27%的患者出現皮膚潰瘍，5%的佩吉特病伴有紅腫、皮膚結節、衛星改變，易與黑色素瘤混淆，目前沒有證據證明男性佩吉特病與女性生存率不同，臨床上40%～50%的患者可以檢查到腋窩淋巴轉移，男性隱匿性乳腺癌的首發癥狀為腋窩淋巴結轉移[11]，但較罕見。左側乳腺癌發生的頻率較右側多，僅有1%發生雙側乳腺癌[12]。

2.5 臨床診斷

輔助診斷與女性乳腺癌相同。X線檢查是診斷男性乳腺癌最有效的手段，其敏感性和特異性分別為92%和90%，可以區別惡性腫瘤和男性乳腺發育，通常惡性腫瘤特征包括腫塊偏心性、邊緣毛刺征，也可有微鈣化灶，表面比較粗糙，微鈣化灶在女性患者中常見，而男性患者較少見，超聲也可以作為男性乳腺癌診斷的一種輔助檢查手段，敏感性和特異性為94.6%和71.4%，準確率81%，并且可以提供淋巴結受累情況，超聲檢查惡性腫瘤表現為低回聲結節，邊緣不規則腫塊，腫塊內的血流信號增強等，侵襲性癌通常表現為實性腫塊，當超聲檢查出復雜性囊性腫塊，應行穿刺活檢。當乳腺X線和超聲都不能確定病變時，可行鉈掃描，可避免穿刺活檢，據研究乳腺X線、超聲、鉈掃描三種輔助檢查方式，鉈掃描最具特異性，特異性達75%[12]。乳管鏡檢查異常導管位置，判斷有無占位等。穿刺活檢仍是明確診斷乳腺癌的金標準，可以通過細針穿刺、核心穿刺、切除活組織檢查明確病理，核心穿刺為首選方式，因為它可以明確侵襲性乳腺癌。本例乳腺癌患者的首診醫生根據超聲結果提示的乳腺占位接診收住入院，術中病理明確后行乳腺癌根治術并完成術后化療。總體診斷思路及處置無誤。雖鉈掃描及穿刺活檢可有確診意義，但因醫院未開展，故直接選擇術中冰凍的病理。

2.6 治療方法

男性乳腺癌目前在國際及國內沒有統一的治療規范及達成共識。治療主要來自女性乳腺癌的治療，但主要治療方法是手術治療。根據術后患者的病理類型、激素受體表達及遠處轉移給予放療、化療和內分泌輔助治療。男性乳腺癌手術治療方式剛開始主要以乳腺癌根治術為主，但由于其創傷較大，近年來逐漸被乳腺癌改良根治術取代，其生存率和復發率沒有明顯下降，目前，如果腫瘤未固定在胸肌上，建議采用乳腺改良根治術[13]。腋窩淋巴結清掃術也用于男性乳腺癌的治療，但由于其并發癥（淋巴水腫、感覺異常、減少上肢活動）較多，已被前哨淋巴結活檢術代替，可以準確檢查腋窩淋巴結轉移情況，準確率達100%[14]。實際上，美國臨床腫瘤學會指南指出SLNB更適合男性乳腺癌。男性輔助化療可以明顯提高生存率，美國國家綜合癌癥網絡建議男性乳腺癌的化療方案可參考女性乳腺癌的化療方案，化療時間應于術后患者全身允許情況下盡早開始[15-17]。如上所述男性乳腺癌的ER和PR陽性率表達為90%和81%，這使得內分泌治療成為男性乳腺癌全身輔助治療的基本組成部分，他莫昔分可使女性乳腺癌患者生存率提高，通常被認為是男性乳腺癌激素受體陽性患者的首選藥物。美國國立數據庫數據分析女性乳腺癌的放療適應證可用于男性乳腺癌，男性乳腺癌復發率較高，即使沒有腋窩淋巴結轉移，也建議患者術后行放療輔助治療。本例患者的治療中，參考了女性乳腺癌治療方案，采取AC方案化療4個周期，但在第一期乳腺癌綜合治療后的11個月復發，患者及家屬未進一步治療，隨后失訪。

2.7預防概述

男性乳腺癌較罕見，患者對疾病認識差，一般發病年齡較大，故往往就診時分期較晚，已復發，臨床醫生可進行男性乳腺癌知識宣傳，通過早期發現、早期診斷、早期治療提高男性乳腺癌的生存率，降低復發率，提高患者生存質量。

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（收稿日期：2019-02-13）