腹腔鏡膽道再次探查在膽管復發結石中的應用

高賢銳 成雨

【摘要】 目的 探討分析腹腔鏡膽道再次探查在膽管復發結石中的應用效果。方法 42例復發性膽管結石患者， 按照治療方式不同分為開腹組（17例）與腹腔鏡組（25例）。腹腔鏡組行腹腔鏡再次膽道探查術治療， 開腹組行開腹再次膽道探查術。比較兩組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間及術后感染情況。結果 腹腔鏡組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間及術后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優于開腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±

12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 復發性膽管結石患者， 采用腹腔鏡再次膽道探查術可以減少患者術中出血量， 加快患者康復速度， 值得推廣以及應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術;開腹手術;膽管復發結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.025

膽石癥作為臨床外科中一種常見的疾病， 目前臨床上最主要的治療手段為手術治療， 盡管術中結石已取凈， 但術后結石復發在臨床中也比較常見， 所以復發膽管結石和結石殘留也成為了肝膽外科中的常見疾患[1]。隨著現代技術的發展， 以及運用腹腔鏡技術的日臻嫻熟， 利用腹腔鏡膽道探查術成為了一種可能。國內外相關文獻顯示， 腹腔鏡膽道探查術應用于復發性膽管結石效果顯著[2-4]。本次研究通過回顧性分析本院收治的復發性膽管結石患者， 分析腹腔鏡膽道再次探查在膽管復發結石中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2018年12月本院收治的復發性膽管結石患者42例作為研究對象， 按照治療方式不同分為開腹組（17例）與腹腔鏡組（25例）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 所有患者均符合膽管結石的臨床診斷標準;均知情同意本研究， 并經過醫院倫理委員會批準。

1. 2. 2 排除標準 急性膽管炎發作者;存在嚴重精神障礙的患者;病歷不全的患者;無法耐受手術的患者等。

1. 3 方法

1. 3. 1 腹腔鏡組 行腹腔鏡再次膽道探查術。采用全身麻醉， 選取頭高腳低右側抬高位。切口位置至少需要與既往切口相距5 cm， 運用氣腹針在臍周適當位置建立人工氣腹， 并將視鞘管于此處插入， 在直視下建立第 2、3、4 戳孔。進而分離腹壁粘連， 沿著肝臟臟面進行分離， 最后找出膽總管， 驗證方法為細針穿刺并抽出膽汁。用電凝勾沿著穿刺針孔在膽總管上段前壁橫徑中間位置切開膽總管， 具體切開長度試情況而定， 但一般長度在2 cm左右。然后通過一定方法將結石取出， 方法可以采用間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗、取石籃取出等。最后用膽道鏡進行探查， 確保膽總管下端通暢和肝內外膽管無明顯結石， 探查過后根據患者實際情況進行T 管引流或者膽總管一期縫合， 然后放置引流管， 引流管拔出時間約為術后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 3. 2 開腹組 行開腹再次膽道探查術。采用手術切口位置選取右肋緣下切口或右上腹旁正中切口， 分離肝臟臟面粘連， 進而找到膽總管位置， 切開膽總管。用取石鉗取出結石， 用膽道鏡進行探查， 探查過后根據患者實際情況進行T 管引流或者膽總管一期縫合， 然后放置引流管， 引流管拔出時間約為術后2～3 d， T管2周后拔出。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間及術后感染情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間及術后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優于開腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

復發性膽管結石作為臨床肝膽外科的一種常見疾病， 發病率高且治療難度大， 所以對于復發性膽管結石的治療在臨床中一直存在爭議[5]。過去很長一段時間上針對這種疾病的治療方法為開腹膽道探查術， 近幾年隨著腔鏡技術的高速發展， 越來越多的學者和臨床實踐者開始重視腔鏡技術在復發膽管結石的運用， 并且發現， 腹腔鏡下膽管探查術相對于開腹探查術具有創傷輕、恢復快、住院時間少、術中出血量少、感染率低等優點。

為了更好的探究腹腔鏡再次膽道探查術的治療效果， 本次實驗特意選取了開腹再次膽管探查術作為對照組進行對比研究。本次研究結果顯示， 腹腔鏡組患者術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間及術后感染率分別為（66.5±14.1）ml、（24.9±8.2）h、（7.1±2.6）d、5.8%， 均優于開腹組的（72.5±21.67）ml、（62.4±12.9）h、（12.6±3.9）d、16.0%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。這也說明了腔鏡下膽管探查術確實可以取得更好的臨床療效。這主要是因為腔鏡手術切口創傷小， 能夠更好的保護患者的切口， 術中造成的副損傷更小， 能夠減少無關臟器的損傷并且能夠減少粘連性腸梗阻的發生， 患者恢復更快。

但值得注意的是， 在行腹腔鏡膽道探查取石術時， 必須格外注重分離粘連與顯露膽總管的操作。接受過腹部手術的患者均會出現不同程度的腹腔粘連， 因此為了使腹內臟器免受損傷， 氣腹的建立和穿刺非常關鍵。閉合法是建立氣腹的最常用方法， 其安全性較高、密閉性較好。而接受過膽道手術的患者， 通常會在右上腹或肝門部出現粘連， 因此手術過程中要注意這兩個部位的粘連分離。

置入腹腔鏡后通常要進行全面的探查， 目的是為了清除或分離嚴重遮擋視線的粘連。為了使膽總管充分暴露， 首先應將腹腔臟器與腹壁的粘連、網膜與腸管的粘連小心分離， 接著應沿肝下緣進行粘連的分離， 如此才可使Winslow孔、肝十二指腸韌帶和膽總管較好暴露。分離粘連、確認膽總管是關乎腹腔鏡膽道探查取石成功的關鍵， 因此這就要求手術醫生在做好充分準備， 比如在術前根據CT、磁共振成像

（MRI）片仔細分析及判斷腹腔內粘連情況， 在術中對損傷的腸管進行鏡下縫合。另外， 若在術中出現粘連難以分離或者損傷難以修補時， 應果斷中轉開腹， 避免造成嚴重后果。

綜上所述， 對于復發性膽管結石患者來說， 采用腹腔鏡再次膽道探查術可以減少患者術后出血量， 加快患者康復速度， 值得推廣以及應用。

參考文獻

[1] 牛小娟， 宋京海， 陳劍， 等. 腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開途徑行膽道探查術在老年膽總管結石患者中的應用. 中華老年醫學雜志， 2016， 35（9）：960-963.

[2] 劉文松， 孫冬林， 朱峰， 等. 腹腔鏡膽總管探查治療膽囊切除術后復發或殘留膽總管結石的臨床療效. 中國普通外科雜志， 2016， 25（2）：209-213.

[3] 向桂華， 彭紅瓊， 黃健華. 改良入路及膽管途徑入路腹腔鏡膽道探查術治療老年膽總管結石的療效. 實用醫學雜志， 2017， 33（16）：2706-2710.

[4] 李宇， 郝杰， 孫昊， 等. 一期腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查取石與分期內鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的比較. 中國普通外科雜志， 2016， 25（2）：202-208.

[5] 許俊峰， 郭獻廷. 腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石的外科技巧與應用價值. 中國微創外科雜志， 2017（7）：615-617.

[收稿日期：2019-04-25]