稀釋式和回收式自體血回輸在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中止血效果及對(duì)母嬰結(jié)局影響

聶 鑫 丁 杰 孫彩鳳

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院麻醉科，江蘇常州 213000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇常州 213000

兇險(xiǎn)性前置胎盤多并發(fā)胎盤粘連或植入，易發(fā)生產(chǎn)后出血，是導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒死亡的重要原因之一［1-2］。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血是治療產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的有效措施［3］。自體血回輸可避免艾滋病等感染性疾病的傳播，無需向中心血庫申請(qǐng)血源、縮短手術(shù)等待時(shí)間，具有便捷、安全性較高等優(yōu)勢(shì)［4］。目前臨床常用的自體血回輸方式有稀釋式和回收式，兩者各有其優(yōu)勢(shì)。為了解稀釋式和回收式自體血回輸?shù)呐R床效果差異，本研究主要探討兩種自體血回輸在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中止血效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年2 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦80 例，按自體血回輸方式的不同將其分為稀釋組和回收組。稀釋組平均年齡（29.85±4.41）歲，平均孕齡（35.42±0.71）周，平均體重（65.94±3.21）kg；回收組平均年齡（30.26±5.33）歲，平均孕齡（35.19±0.63）周，平均體重（65.57±3.42）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往存在剖宮產(chǎn)史；本次妊娠為前置胎盤、胎盤在原子宮瘢痕處附著，初步診斷依據(jù)為28 周后超聲、核磁共振檢查結(jié)果；經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中根據(jù)胎盤位置明確診斷［5-6］。②術(shù)前各類檢查結(jié)果、凝血功能正常，同意輸血且順利完成自體血回輸。③年齡≥18 歲。④對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同種異體輸血者［7］；②存在嚴(yán)重輸血反應(yīng)或術(shù)中切除子宮；③肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血障礙等疾病者。

1.3 方法

兩組均行剖宮產(chǎn)術(shù)：入室后建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征，產(chǎn)婦為左傾15°體位，行橈動(dòng)脈穿刺置管。予乳酸鈉林格注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044239，生產(chǎn)批號(hào)：20161208、20180413、20191207）7 mL/kg 靜脈滴注完成后，一次性封閉管采血，采血速率60～80 mL/min，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及胎兒生命體征。采血結(jié)束后，予硬膜外麻醉，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［8］。

回收組采取回收式自體血回輸：使用血液回收機(jī)（北京萬東康源科技開發(fā)有限公司，BW-8100A），采血后手控分離血小板，抗凝劑為枸櫞酸鈉抗凝劑（四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055065，生產(chǎn)批號(hào)：20161005、20171218、20190123），室溫下保存血小板、血漿和濃縮紅細(xì)胞，震蕩常溫保存富血小板血漿。嚴(yán)格按照操作手冊(cè)進(jìn)行操作。

稀釋組采取稀釋式自體血回輸：采血量600 mL，靜脈輸注等量羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液（貴州科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103812，生產(chǎn)批號(hào)：20161222、20171123、20190205），室溫下枸櫞酸鈉貯血袋貯存血液。回輸自體血順序與采血順序相反，先輸注稀釋血［9］。

1.4 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測(cè)兩組分離全血量、術(shù)中出血量。②于采血前（T1）、采血后即刻（T2）、關(guān)腹時(shí)（T3）及術(shù)后24 h（T4）4 個(gè)時(shí)段分別采集產(chǎn)婦外周靜脈血，采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀檢測(cè)產(chǎn)婦血紅蛋白（Hb），采用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（Fg）。③新生兒娩出后1、5 min 評(píng)估Apgar評(píng)分［10-11］及臍動(dòng)脈血pH。Apgar 評(píng)分包括膚色、心率、呼吸、運(yùn)動(dòng)與肌張力、反射5 個(gè)方面，分值0～10 分，分值＜4 分提示新生兒存在重度窒息，4～6 分提示新生兒存在輕度窒息，7～10 分為正常新生兒［10］。④監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦輸血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間段凝血功能及Hb 采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分離全血量及術(shù)中出血量比較

兩組分離全血量及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分離全血量及術(shù)中出血量比較

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)段凝血功能及Hb 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組的PT 及Fg 比較，時(shí)間、組間、交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組的APTT、Hb 比較，時(shí)間作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），組間、交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組APTT 從長(zhǎng)到短依次為T3、T4、T2、T1，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組Hb 從高到低依次為T1、T2、T3、T4（P ＜0.05）；組間比較：兩組PT、APTT、Fg 及Hb 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH 比較

兩組新生兒1 min Apgar 評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦輸血并發(fā)癥發(fā)生率比較

回收組輸血并發(fā)癥發(fā)生率低于稀釋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)段凝血功能及Hb 比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)段凝血功能及Hb 比較（）

注：與同組T1 比較，*P ＜0.05；與同組T2 比較，△P ＜0.05；與同組T3 比較，▲P ＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；Fg：纖維蛋白原；Hb：血紅蛋白

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH 比較（）

表3 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH 比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦輸血并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

隨著行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐年增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也逐漸升高［12-13］。李秀娟等［14］的研究表明，剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)史與兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生密切相關(guān)，且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生前置胎盤并植入的概率越大。本病多并發(fā)胎盤粘連、胎盤植入，甚至發(fā)生胎盤穿透，相較于普通前置胎盤，產(chǎn)后出血率更高。有研究表明［6,15-16］，兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率為53.3%。胎盤與子宮肌層粘連，從而導(dǎo)致肌層剝離發(fā)生出血；同時(shí)胎盤娩出時(shí)，胎盤剝離面廣泛粘連，血管破壞出現(xiàn)出血；粘連的胎盤娩出不完全，滯留子宮導(dǎo)致晚期出血［17］。子宮瘢痕處菲薄，部分肌層缺損，非正常子宮壁解剖結(jié)構(gòu)，子宮收縮力不足，胎盤附著該處，血管分布于周圍組織，在行剖宮產(chǎn)術(shù)中極易發(fā)生大出血。

對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防及治療措施在兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療中十分必要，其中最為重要的措施是輸血。但同種異體輸血有較大可能出現(xiàn)溶血性及非溶血性輸血反應(yīng)，血液管制不夠嚴(yán)格可導(dǎo)致產(chǎn)婦感染艾滋病、梅毒、肝炎等傳染性疾病［18-19］。自體血回輸是將產(chǎn)婦血液進(jìn)行特殊處理，當(dāng)其出現(xiàn)大量出血時(shí)再向產(chǎn)婦回輸［20］。此種輸血方式可避免感染性疾病的傳播，輸血反應(yīng)發(fā)生率較低，且目前臨床上血液要求量較大，中心血庫供不應(yīng)求，因此自體血回輸更為便捷。自體血回輸包括貯存式、稀釋式和回收式。稀釋式是指在采集產(chǎn)婦適量血液之后，于術(shù)中為產(chǎn)婦補(bǔ)充等溶液體，保持產(chǎn)婦血容量正常，術(shù)后再將血液輸回其體內(nèi)；回收式將采集到的產(chǎn)婦全血分離，當(dāng)產(chǎn)婦凝血指標(biāo)變化時(shí)，回輸血小板、Hb 等分離血漿［21-22］。兩者各有其優(yōu)劣，稀釋式自體血回輸時(shí)間更短，對(duì)凝血因子損傷較小，組織缺氧發(fā)生率較低，亦在一定程度上助產(chǎn)婦止血；回收式應(yīng)用廣泛，止血效果佳，對(duì)創(chuàng)面愈合的意義更大，實(shí)現(xiàn)術(shù)中血液轉(zhuǎn)換，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，提高臨床搶救效率［23-25］。

本研究結(jié)果示，采用回收式自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦與稀釋式自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦術(shù)中出血量比較無差異，T1、T2、T3及T4時(shí)段的凝血功能指標(biāo)Fg、PT、APTT 及Hb 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種自體血回輸方式對(duì)產(chǎn)婦凝血功能、Hb 變化的影響相差不大，兩種自體血回輸?shù)闹寡Ч喈?dāng)。采用不同兩種自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦分娩后，其新生兒臍動(dòng)脈血pH 及1、5 min Apgar 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種自體血回輸對(duì)嬰兒結(jié)局的影響相當(dāng)。但采用回收式自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦輸血并發(fā)癥發(fā)生率低于稀釋式自體血回輸?shù)漠a(chǎn)婦，由此可觀，回收式自體血回輸安全性更高。其內(nèi)在原因可能為回收式自體血回輸是將產(chǎn)婦自身血液輸回產(chǎn)婦體內(nèi)，無添加其他成分，稀釋式自體血回輸在血清中添加稀釋劑，產(chǎn)婦對(duì)此可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

綜上所述，稀釋式和回收式自體血回輸在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中，止血效果、對(duì)嬰兒結(jié)局的影響比較無明顯差異，但回收式自體血回輸并發(fā)癥更少，安全性更高。