鎖骨下靜脈導管異位至醫源性胸腔積液

劉海迎

摘要：中心靜脈置管是監測中心靜脈壓、快速補液擴容、長期靜脈輸液、腸外營養及介入治療的重要手段。鎖骨下靜脈位置恒定、不易發生移位、易于固定和護理等優點，是臨床上常用的中心靜脈穿刺部位，屬于有創操作，其并發癥是不可避免的，本院發生一例鎖骨下靜脈置管至胸腔積液。1例肝占位性病變患者，術中麻醉醫生給與行右鎖骨下靜脈穿刺置管補液治療。術后返回ICU，術后12小時發現患者右側大量胸腔積液，立即行胸腔穿刺引流治療，予以拔除中心靜脈置管。此病例提示臨床護士一定善于觀察，具備綜合分析能力。

關鍵詞：鎖骨下靜脈;異位;胸腔積液

【中圖分類號】R551? 【文獻標識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-058-01

1 病歷資料

患者女，65歲，身高160cm，體重58kg。2020年9月20日因結腸腫瘤術后一年，復查時發現肝臟多發低密度灶，考慮多發轉移瘤入院治療。診斷為肝占位性病變，入院后完善相關檢查，術前檢查示血紅蛋白118g/L，肝腎功能、心電圖、胸部X線片未見異常，入院第5天在全麻下行開腹探查肝尾葉、左葉、右葉、部分切除，術中麻醉醫生行右鎖骨下靜脈穿刺置管補液治療，管路為三腔置管，置入深度為13cm，術中補液約2500ml，術中出血300ml，尿量1000ml。術后返回ICU，意識麻醉未醒，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，中心靜脈補液通暢，抽回血通暢，置入刻度13cm，心率62次/分，有創血壓143/84mmhg，吸入氧濃度40%，血氧飽和度100%，氧分壓138mmHg，氣道壓16mmhg，CVP8mmHg，雙肺聽診呼吸音粗。給與鎮靜、鎮痛、補液、抗感染治療。術后6小時發現患者中心靜脈壓高至20mmhg，血壓下降至90/45mmHg，每小時尿量降為20-30 ml/h，給與補液治療，未見明顯好轉。術后10小時患者血氧飽和度在氧濃度不變的情況下逐漸降為94%，氣道壓逐步上升至25mmhg，給與利尿治療，效果差。術后12小時發現患者頸部腫脹，有壓痛，聽診右肺呼吸音低，行床旁B超檢查示右側大量胸腔積液，回抽中心靜脈導管回血，抽出為含脂肪乳樣淺血性液體180ml，給與拔除導管。重新留置靜脈，給與補液治療，立即行胸腔穿刺引流治療，引出含脂肪乳樣血性液體共約3000ml。頸部腫脹處給與33%硫酸鎂濕敷。經過治療，患者尿量可，病情逐漸平穩。1天后順利脫機，頸部腫脹、疼痛好轉，2天后轉回普外科繼續治療。

2 討論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，呈輕度向上的弓行，長約3～4cm，直徑1～2cm，由第一肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈匯合形成頭靜脈^[1]。鎖骨下靜脈在鎖骨近心端有一對靜脈瓣，可防止頭靜脈的血逆流，因其位置恒定、不易發生移位、利于穿刺、管徑粗、易于固定和護理等優點，是臨床上常用的穿刺部位。但由于鎖骨下靜脈后方有肺尖，下方有胸腔，因此常易出現穿刺并發癥。此例患者置入導管為3腔導管，穿刺過程中穿透鎖骨下靜脈刺破胸膜，置入導管，導管遠端輸液管腔置入胸腔，次遠端側面輸液管腔置入皮下組織，近端側面輸液管腔置入血管。術后使用遠端管腔及次遠端輸液導致患者胸腔積液和頸部腫脹。

中心靜脈在使用過程中應該注意，初次沖洗過程中，慢慢地抽吸血管通路裝置，抽吸回血，確定與全血一樣的顏色和稠度，是在給藥和輸液前評估導管功能的一個重要部分^[2]。此例患者術后使用導管前，評估導管功能，抽吸血管通路時，其中兩腔正在持續輸液，在輸液過程中回抽回血，回血為混有血液和液體的混合物，非真正患者血液，評估不準確。此例患者因發現頸部腫脹后立即抽吸回血再次確認導管位置并及時進行雙肺聽診及B超檢查，發現回抽血液為淺血性，疑導管移出血管，發生導管異位，雙肺聽診呼吸音低，B超顯示胸腔大量積液。護士緊急停止液體繼續此通道輸入，建立外周靜脈。醫生立即對胸腔積液進行處理，給于患者行胸腔穿刺及胸腔引流，未造成縱隔移位，肺水腫等不良變并發癥。患者頸部腫脹處給于33%硫酸鎂濕敷1小時，后給于增強型治療貼治療，1天后患者頸部疼痛及腫脹明顯好轉。輸液過程中及時發現外滲的癥狀和體征可限制進入組織溶液的量，當發現患者穿刺部位或附近、導管尖端位置或整個靜脈路徑上發生了疼痛、灼熱、刺痛和/或腫脹時應立即停止輸液^[3]。

中心靜脈置管非感染性并發癥中最常見為氣胸。鎖骨下靜脈異位，液體未輸入血管內，輸入胸腔內，造成胸腔壓力增加，導致患者出現CVP高，血氧飽和度下降。血容量不足導致患者尿少、血壓低。由此得到教訓：①綜合分析病情變化的原因，中心靜脈數值和波形有變化時，并且與患者病情不符合，要全面分析原因，不但要分析病情因素，還要考慮導管位置的影響。②發現患者病情變化及時查體，視診可發現頸部腫脹，觸診可發現頸部疼痛，聽診可發現患側呼吸音低。③嚴格按照正確的操作方法，正確評估中心靜脈導管在上腔靜脈內情況，確定導管位置，大大減少此類事情的發生。④出現問題時及早發現，及早處理，可以預后良好。

參考文獻

[1]崔慧仙，楊桂嬌，汪華橋.系統解剖學[M]t.6版.北京：人民衛生出版社，2008：195-196.

[2]美國靜脈輸液護理學會制定.輸液治療實踐標準[J].輸液治療護理雜志，2016，第39卷·第1S期：63

[3]美國靜脈輸液護理學會制定.輸液治療實踐標準[J].輸液治療護理雜志，2016，第39卷·第1S期：81