中美臨床藥學教育對我校辦學的啟示

馮家懿 劉 霞 孫 旸

（海軍軍醫大學藥學系臨床藥學教研室 上海 200433）

1 國內臨床藥學專業現狀

1.1 專業發展

我國的藥學與醫學教育長時間處于分割狀態，部分醫院仍以醫生為主，藥師輔助。醫生以疾病為中心，很難在一個患者身上做到無缺陷的合理用藥，對于藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄，醫生的了解有限[1]。對于藥師，藥學知識存在局限性，缺乏臨床知識同樣無法做到合理用藥。因此培養以病人為中心，懂醫精藥，能夠協調醫藥之間關系，與臨床醫師互為合作關系的臨床藥師就顯得尤為重要與迫切。教育部在2008 年審批設置了臨床藥學專業，此后設立臨床專業高校的數量逐年遞增。目前全國已有47 所高校設立了臨床藥學專業。

1.2 課程設置

國內高校臨床藥學專業學制，本科為五年制，多采用4+1的培養模式；碩士為六年制，多采用4+2 的培養模式。前4 年主要為理論知識教學，核心包括臨床藥學、臨床藥理學、臨床藥物治療學等臨床藥學課程，無機化學、有機化學、分析化學、物理化學等化學課程，藥物化學、藥物分析學等藥學課程，以及內科學、外科學、婦產科、兒科等臨床課程。藥學和化學是課程的重心。部分高校設立藥學專業（臨床藥學方向），課程中藥學和化學的比重更大。后1-2 年著重進行臨床見習，并在導師指導下進行臨床實習。實踐教學是臨床藥學教育的重點，臨床藥師是走入病房的藥師，是解決臨床用藥實際問題的角色[1]。通常在畢業前學校會設置數十周的醫院實習期，由附屬醫院的臨床藥師帶教指導，不同科室輪轉，完成實踐教學任務。

1.3 培養目標

畢業后的臨床藥師，應當熟練掌握臨床藥學專業基本理論知識和實踐技能，并具備醫學專業基本理論。工作以病人為中心，以臨床藥學為基礎，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作[2]，從病人入院至出院，給予全程藥學服務。

2 中美臨床藥學專業教育對比

2.1 專業發展

美國在20 世紀50 年代提出了臨床藥學的概念，60 年代在高等學校設置了臨床藥學專業，在醫院設置臨床藥師崗位。1992 年，美國藥學院校聯盟（American Association of Colleges of Pharmacy，AACP）代表大會投票將Pharm.D 作為唯一的藥學專業學位，也是藥師從業的唯一門檻。在本世紀，美國的醫療衛生系統也經歷了重大改革，提出了按效付費（pay for performance）模式，要求以最大程度利用適當資源為患者提供治療服務，極大地保障了患者得到的治療服務。[3]我國近年來教育部對臨床藥學專業提供支持，鼓勵臨床藥學人才的培養，規范高校辦學，設立臨床藥學專業的醫科院校數量也逐年增長。但畢竟臨床藥學在我國起步較晚，對西方國家臨床藥學的發展中可取之處應當有所借鑒。

2.2 課程設置

美國藥學教育一般為“2+4”模式，在進入藥學教育前，學生需完成2 年藥學預科學習，通過后獲得攻讀Pharm.D 的資格。由于完成了藥學預科的學習，Pharm.D階段課程設置的臨床藥學專業性更強。以休斯頓大學為例，[4]學生需要學習藥劑學、藥代動力學等藥學知識，生理學、免疫學等基礎醫學知識，還以人體系統或器官區分模塊針對性學習。更值得注意的是，除了專業知識的學習，從第一學年開始，學校就設置了培養藥房工作技能、社會實踐能力的技能課程，以及培養醫患交流能力的人文課程。此外還設置了第二學年的夏季學期初級藥學實踐經驗（Introductory Pharmacy Practice Experience, IPPE）及第四學年的高級藥學實踐經驗（Advanced Pharmacy Practice Experience, APPE）這兩個重要的實習階段。反觀國內臨床藥學的課程設置，同美國存在明顯區別的，一是實習階段。國內高校通常在4 或5 年基礎知識學習完成后，利用一年時間，安排學生到附屬醫院進行帶教實習。二是人文課程。我國臨床藥學教育目前一般以藥學教育為主，醫學和人文教育為輔，國內臨床專業本科學生普遍認為人文課程課時數較少，實踐時間偏短，臨床課程占比不足。有調查表示，71%以上的實習帶教臨床藥師希望學校可以進一步強調人文課程的重要性。實習生與臨床經驗更豐富的畢業生對于人文課程認知也不同。只有33.3%左右的實習生認為人文課程重要，而超過70%的畢業生認為人文課程很重要。[5]

2.3 培養目標

Pharm.D課程核心是培養以病人為中心，精通藥學知識理論，具備臨床實踐知識和技能，為病人提供藥學服務的，具有終身學習能力的臨床藥師。北美注冊藥師考試（North American Pharmacist Licensure Examination, NAPLEX）是全美統一的執業藥師考試，強制執行執業藥師的認證資格。成為執業藥師后，還需接受繼續教育，包括畢業后學位教育、住院藥師培訓、研究員培訓等，確保了執業藥師的終身學習。與美國不同，中國臨床藥學起步晚，早年開設藥學專業（臨床藥學方向）的高校較少，隨著教育部逐漸推動臨床藥學的發展，辦學不斷規范，開設臨床藥學專業的高校才逐漸增加。因此部分臨藥專業的教學仍受藥學傳統教育模式的影響，教學過程中以化學和藥學為主，藥學服務仍在“以藥品為中心”向“病人為中心”轉化。[6]

3 對我校辦學的啟示

臨床藥學專業的學生培養應當以“懂醫精藥”為目標，學生應具備醫學知識和藥學服務能力，明確的職業定位，豐富的實踐經驗，應以“病人為中心”，提供合理用藥指導。

3.1 合理的課程設置

臨床藥師不同于藥師，需要走進病房，給予患者合理用藥指導，臨床藥學的基礎是藥，目的是醫，無法與醫學分割。懂醫，是走出藥房，進入臨床，與患者溝通，與臨床醫生合作，是掌握病人整體病情，以“病人為中心”的條件。因此臨床藥學專業的學生需要夯實醫學知識的基礎，在課程設置中重視醫學教育。精藥，是區別于臨床醫生，與醫生形成醫療上互補的關鍵。基礎的四大化學和藥學課程仍是臨床藥學教學的重點，不可因重視醫學而放棄藥學教育。若條件允許，可借鑒美國高校教育，將疾病模塊化，把藥學教育和臨床教育融合起來，成為臨床藥學專業的特色課程，使藥學模塊和醫學模塊銜接更緊密。

3.2 明確的職業定位

中國國情不同于美國，畢業的臨床藥師多走向醫院而非社區。醫院專科醫生以“疾病為中心”，精醫懂藥，具備處方權的醫生對所研究疾病的用藥較為掌握，臨床藥師在臨床中的價值如何體現成為了需要思考的問題。在臨床藥學教育過程中，需要學生明確自己的職業定位，是以“病人為中心”，應存在于病房而非臨床科室，即圍繞病人與病人的臨床醫生交流，而非與同一臨床醫生合作。疾病往往涉及人體的多個系統。專科醫生熟悉本科室藥物使用，而對其他科室藥物使用可能知之甚少，其他科室的藥物以及藥物間相互作用就需要有人替臨床醫生解決。此時以“病人為中心”的臨床藥師的職業優勢與必要性便體現出來。臨床藥師在單一科室中無用武之地，因此，不能只針對科室精通單一疾病藥物，而應掌握全科藥物藥理藥效及藥物間的相互作用，為病人在治療期間的合理用藥提出指導。回歸到教學上，既要重視醫學教育，讓學生能進入臨床，又需要全面提供藥學教育，讓學生在臨床中發揮作用。

3.3 豐富的實踐教育

我國多數臨床藥學專業高校將帶教實習設置在最后一學年，將前幾年學習的知識學以致用，理論轉化為實踐。而有調查表示，我國臨床藥學專業學生認為實踐階段較短。[5]實習銜接了學習階段和工作階段，對于學生走入臨床，熟悉臨床，適應臨床藥師工作是十分重要的環節。為此，可利用附屬醫院資源，聘請臨床藥師擔任部分臨床藥學專業科目或人文課程的教學工作，在相應教學開展的過程中，將學生帶入附屬醫院進行見習，提前讓學生接觸臨床藥師的工作，并延長實踐時間，使整個臨床藥學教學階段理論與實踐穿插交替，為最后一年的醫院實習提前鋪墊。

4 結語

我國臨床藥學教育起步較晚，通過對比國內外臨床藥學教育，可以發現國外可借鑒之處。目前國內還沒有一個統一的臨床藥學教育規范，各高校教學均有各自的特色與想法，但基本的培養目標是共通的，培養以“病人為中心”且“懂醫精藥”的臨床藥學人才。筆者通過借鑒國內外高校辦學特點，從中得到一些啟發，希望能為臨床藥學在國內發展添磚加瓦。