王孟英辨脈治肺經驗淺析

賈桂孌 項祖闖

1.杭州師范大學附屬醫院 杭州 310004 2.溫州醫科大學附屬第一醫院

王士雄（1808～1868年），字孟英，浙江錢塘（今杭州）人，晚清中醫學名家，尤精于溫病，是繼葉桂、薛雪、吳瑭之后的溫病學派代表人物。王氏一生專注于治病療疾，濟世活人，學驗頗豐。其著作《王氏醫案》一書，匯集了豐富的臨證經驗，為后世留下了大量有價值的醫學文獻。王氏尤其重視對脈象的潛心診察，明其常理，究其異情，屢起沉疴。今擷取《王氏醫案》中辨脈治肺之醫案六則，悟其法度，不揣淺陋。

1 誤治病證，首辨虛實

醫案一：“諸暨張某者，有跛疾，業點翠，終日坐，而三四年來行數十武，即喘不能已，別無他苦，飲食如常。醫咸謂虛，頻補不應，詣孟英視之。曰：久坐不勞，氣行遲滯，痰凝久伏，故為此患。脈緩而滑，豈為虛證？授雪羹加小陷胸加竹茹、旋覆、海石、杏仁、半夏服之，果吐多痰而愈。”[1]375

按語：本案以喘息不能已為主癥。久喘者，多責之腎不納氣，但為何頻補不應？李中梓[2]《醫宗必讀》言：“大實有羸狀，誤補益疾；至虛有盛候，反瀉含冤。”臨證時，脈象以有力、無力辨虛實，沉取為準。王氏以脈辨虛實，脈緩而滑，為痰熱阻滯、氣血不能暢達之象，故選小陷胸湯清熱化痰降氣平逆。《景岳全書·正脈十六部》言：“緩脈有陰有陽，其義有三：凡從容和緩，浮沉得中者，此平人之正脈。若緩而滑大者，多實熱，如《內經》所言者是也。 ”[3]故王氏[1]375曰：“世間死于勞損者，何嘗盡是虛癥？”本案邪盛日久，久坐不勞，致氣郁痰凝，表象為虛喘，本質為實證。臨證辨虛實，不單憑望、聞、問之現象，需探求脈診信息之本質，方可厘清理法方藥。

2 溯本求源，腑病治臟

醫案二：“羅氏婦先患痰嗽，氣逆礙眠，后兼瘧痢并作。醫者僉云無法，浼人乞診于孟英。脈見滑數，口渴苔黃，不饑脘悶，溺似沸湯。曰：雖見三證，其實一病。蓋肺胃大腸，一氣流通，暑伏肺經，失于清解，氣逆上奔。溫納妄投，胃樞塞滯，郁遏成瘧，渴飲汗多。熱甚寒微，病情畢露。溫化再誤，轉入大腸。赤白稠粘，無非熱迫。不必見證治證，但治其暑，則源清流自潔矣。以葦莖湯加滑石、黃芩、竹茹、石膏、厚樸授之，不旬日而三證悉療。”[1]379

按語：本案以咳嗽咳痰、氣逆不眠、赤白下痢三癥并作，前醫多投溫化降納之品而無效，王氏以脈滑數，辨為痰熱證，方選葦莖湯清肺化痰而收效。整體觀念是中醫理論的核心，臟腑之間在生理上協調統一，在病理上相互影響。肺主宣發、肅降，其經脈下絡大腸，與大腸相表里，肺為陰臟，大腸為陽腑。肺朝百脈，主治節，調節一身之氣之升降出入，胃氣通降依賴肺氣肅降。探求臟腑之間本質的必然聯系，臟腑相合，臟病治腑，腑病治臟，或臟腑同治，治病必求其本。

3 慧眼辨證，以脈定證

醫案三：“壬子春，沈峻揚，年五十七，素患痰嗽，年前顧某與小青龍湯一劑，喘逆漸甚。汪某進腎氣湯一服，勢更瀕危。醫云治實治虛，不能舍此二法，而皆不應，病真藥假，不可為矣。王月鋤囑迎孟英圖之。脈來虛弦軟滑，尺中小數，顴紅微汗，吸氣不能至腹，小便短數，大便甚艱，舌紅微有黃苔，而渴不多飲，胸中痞悶不舒。曰：根蒂虛于下，痰熱阻于上。此證下雖虛而肺不清肅，溫補反助其壅塞，上雖實而非寒飲，溫散徒耗其氣液。爰以杏仁、葦莖、紫菀、白前、蔞仁、竹瀝開氣行痰以治上實，而佐蓯蓉、胡桃仁以攝納下焦治虛陽。 ”[1]373

按語：本案為上實下虛之喘證，脈診在寒熱辨證中起到關鍵作用。小青龍湯治風寒挾飲之實喘，腎氣湯治陽虛水泛之虛喘，皆為仲景圣法。但本案脈象虛軟，為陽氣虛衰；弦滑，為痰熱壅肺之象；尺中小數，為虛陽上浮，腎不納氣，故證見吸氣不能至腹，便艱，渴不多飲等。如僅投溫化補腎之劑，則加重痰熱壅肺，病勢可危。先以杏仁、葦莖、紫菀、白前、瓜蔞仁、竹瀝行氣開痰，蓯蓉、核桃、熟地、當歸溫腎納氣，正當其治。經方不可生搬硬套，有是證則用是藥，藥證對應，方可奏效。正如王氏[1]373所言：“所以讀書須具只眼，辨證尤要具只眼也。”

4 謹守病機，不拘常法

醫案四：“儒醫顧聽泉，體豐色白，平昔多痰，晨起必喘逆，飽食稍安，頗有氣虛之象。季冬感冒，自服疏解未效，迓孟英診焉。左關弦，寸滑如珠，尺細而干，舌尖甚絳。乃真陰素虧，水不涵木，風陽內熾，搏液成痰，謀慮操持，心陽太擾，肺金受爍，治節不伸。苔雖白而已干，熱雖微而睛赤。忌投溫燥，宜予輕清。用玄參、石斛、梔子、竹茹、旋覆、蛤殼、貝母、枇杷葉、竹葉、蘭葉、蓮心為劑，三啜而安。”[1]352

按語：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”本案中肥白之人，平素多痰喘逆，本多氣虛，然脈象左關弦，寸滑，尺細，舌絳，為腎陰虧虛，水不涵木，木反侮金，致上焦熱郁痰凝，喘嗽不息。如妄施附、桂溫陽，或以參、芪補氣，則火升氣逆，喘嗽不息。痰飲的成因源于脾陽虛弱，不能運化水濕，久則聚而為痰濁，溫陽化痰，是常法。但脈證不符，醫者當不拘常法，以脈診為綱，以脈定證。治以玄參、梔子、石斛、竹葉、蘭葉、蓮心清熱養陰，竹茹、旋覆、貝母、枇杷葉、蛤殼化痰降氣，效如桴鼓。

5 察脈精細，曲盡脈理

醫案五：“屠敬思素屬陰虧，久患痰嗽，動則氣逆，夜不能眠，頻服滋潛，納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸。孟英視脈左弦而微數，右則軟滑兼弦，水常泛濫，土失堤防，肝木過升，肺金少降，良由久投滋膩，濕濁內燔，無益于下焦，反礙乎中運，左強右弱，升降不調。以蓯蓉、黃柏、當歸、芍藥、熟地、丹皮、茯苓、楝實、砂仁溫腎水以清肝，以黨參、白術、枳實、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黃連、蒺藜、竹瀝培中土而消痰。”[1]350

按語：本案為氣機升降失常引起痰嗽諸證。朱丹溪[4]言：“善治痰者，不治痰而治氣。”氣機升降失調，津液失布，痰飲停滯致咳。肝升過旺，肺胃不降。王氏憑脈釋病機，素體陰虛，水不涵木，肝木過升，故左弦而微數；頻服滋膩厚味，中焦失運，濕濁內蘊，故右軟滑兼弦。溫腎以清肝，培土而化痰，肺脾腎三焦同治，藥到病除。

6 怪脈責痰，明證病機

醫案六：“季秋，顧聽泉邀孟英視康康侯副轉之恙。切其脈滑數，而右歇左促，且肝部間有雀啄，氣口又兼解索，望其面宛如薰黃，頭汗自出，呼吸粗促，似不接續，坐臥無須臾之寧，便溺澀滯，渾赤極臭，心下堅硬拒按，形如碗覆，觀其舌色，邊紫苔黃，殊不甚干燥。問其所苦，曰：口渴粘膩，不欲飲食，茍一合眼，即氣升欲喘，煩躁不能自持，胸中懊儂，莫可言狀。孟英曰：此濕熱誤補，漫無出路，充斥三焦，氣機為阻滯而不流行，津液為凝滯而為痰飲，不啻人禽雜處，苗莠同疇，邪正混為一家。”[1]278

按語：雀啄脈、解索脈屬真臟脈，亦即怪脈。《醫學入門·死脈總訣》：“雀啄連來三五啄，搭指散亂真解索。”[5]為無根、無神之脈。本案脈滑數，間有雀啄、解索之脈，為屢進溫補，氣為痰阻，虛實錯雜所致。氣機為痰熱所阻，痰能阻氣，氣不能運痰，邪氣方張，故氣升欲喘；中焦氣機壅塞，則心下痞滿。怪脈多責之痰，本案從痰而治，以溫膽湯加瓜蔞、薤白通胸中之陽，宗仲景治痞飲圣法之小陷胸湯，梔子豉湯泄久郁之熱，諸癥好轉，脈轉平和。

7 結語

《素問·陰陽應象大論》曰：“善察者，察色按脈，先別陰陽。”陰陽為總綱，表里辨病位，寒熱辨病性，虛實辨病勢[6]。疑難錯雜之證，須明辨寒熱虛實之真假，四診合參，且以脈診為中心進行辨證論治[7]。本文所選的六則醫案，多以咳、痰、嗽、喘為主證，或虛實難辨，或寒熱錯雜，或臟腑同病，都因延治日久。王氏以三部九候，辨脈定證，指導選方，精準用藥。

王氏醫案中有諸多喘嗽證案例因誤投補藥，致補虛無果而邪實愈盛[8]。前醫多束手無策，而王氏則力排眾議，察脈辨陰陽，一劑知，數劑已。臨證見本虛標實，氣滯痰凝者，偶感外邪，即證見形消肌削、自汗疲乏、畏寒肢冷，痰嗽氣逆、喘息不得臥之象，辨脈既有浮、大、滑、數、等陽脈之象，又有沉、澀、弦、微等陰脈之象。王氏重視對脈象的潛心體察，闡明脈理，以脈解證，起沉疴而治頑疾。

脈道乃天地之道，其包含的信息客觀反映人體病理生理所在，氣血津液盛衰，臟腑經絡寒熱變化。王氏醫案中對左右脈、寸關尺的特性都有詳盡描述，從中揭示病因、病機、病性、病位特點，以及與臟腑辨證的關系，如寸滑、尺細、左關弦微數、右軟滑兼弦等等。從脈象中辨析疑似，曲盡病機，為臨床辨證論治提供直接與客觀的依據，令后學領悟其獨到的辨脈特色。

作為溫病學派的杰出代表，王氏辨脈用藥有一定的規律可循。肺病宜上焦之治，臨證多見浮、滑、數、虛、細等脈象，故選用藥性以甘、寒、苦為主，歸經以胃、肺、脾為多，如滑數脈用黃連、半夏、瓜蔞、杏仁、竹茹、厚樸等，虛細脈用熟地、當歸、百合、石斛等。此對現代脈藥對應的研究，有一定的參考價值。王氏治肺病，組方也有規律：如知母配天花粉、竹茹配黃連等，養陰清熱化痰；五臟重肺，以清熱化痰助治節；六腑重胃，以甘寒保津運樞機[9]。汲取王氏理法方藥之精華，必將提高后學的臨證能力。如何在脈診中三部九候更精細、更完善，脈藥對應更精準，尚需進一步探討。