表觀遺傳學藥物治療老年急性髓系白血病的研究進展

洪佳敏 錢申賢

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干、祖細胞的造血系統惡性腫瘤疾病，是成人急性白血病中最常見的類型，經“7+3”方案誘導治療后，年輕AML患者的完全緩解（complete remission，CR）率達60%～80%，而老年患者的CR率僅40%～60%，且總體生存時間不長，原因可能與老年AML患者自身合并癥多、體能狀態差、不良細胞遺傳學及分子生物學異常較多、易出現化療藥物耐藥等有關[1-3]。不改變DNA序列而對基因表達水平進行調控的機制稱為表觀遺傳學，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、核小體重塑、microRNA四種，其中DNA甲基化和組蛋白修飾在AML的發生、發展中起重要作用。目前關于去甲基化藥物（hypomethylating agents，HMAs）、組蛋白去乙酰化酶抑制劑（histone deacetylase inhibitors，HDACi）等表觀遺傳學藥物治療老年AML的研究越來越多，如在歐美國家，阿扎胞苷（azacitidine，AZA）被批準用于年齡≥65歲且不符合異基因造血干細胞移植條件的AML患者[4-5]。與常規治療方案相比，HMAs單藥或聯合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗等新藥治療老年AML能提高疾病緩解率、延長生存時間，此外，HDACi聯合HMAs或新藥治療老年AML的療效有待進一步臨床研究證實。本文就目前表觀遺傳學藥物治療老年AML的研究進展作一綜述。

1 表觀遺傳學藥物與常規治療方案（conventional care regimens，CCR）比較

CCR包括強化療（包括“7+3”方案誘導或大劑量阿糖胞苷）、低劑量阿糖胞苷（low dose cytarabine，LDAC）、最佳支持治療。近年來，越來越多研究對CCR與表觀遺傳學藥物治療老年AML的療效及安全性進行比較。Fenaux等[6]一項Ⅲ期隨機對照研究納入了113例骨髓原始細胞數20%～30%的老年AML患者，AZA組予AZA 75mg/（m2·d）7d皮下注射（28d為1個療程、至少6個療程），CCR組最佳支持治療包括輸注血制品、粒細胞缺乏伴感染時使用抗生素或粒細胞集落刺激因子，LDAC為阿糖胞苷20mg/（m2·d）14d皮下注射（28d為1個療程、至少4個療程），強化療包括阿糖胞苷（100～200）mg/（m2·d）7d聯合去甲氧柔紅霉素（9～12）mg/（m2·d）3d或米托蒽醌（8～12）mg/（m2·d）3d，結果顯示，AZA組中位總生存期（overall survival，OS）較CCR組明顯延長（24.5個月比16.0個月），2年生存率明顯提高（50%比16%），老年AML患者住院時間更短。Dombret等[7]開展的一項多中心、隨機、開放的Ⅲ期臨床研究納入了448例骨髓原始細胞數＞30%、年齡＞60歲的新確診AML患者，也得出類似的研究結果，AZA組和CCR組的有效率[CR+血細胞計數未完全恢復的 CR（CR with incompvete blood count recovery，CRi）]分別是27.8%和25.1%，中位OS分別為10.4和6.5個月，1年生存率分別為46.5%和34.2%，同時在治療中出現不良事件的老年AML患者，AZA組的住院時間較CCR組更短（28.5d比38.3d）。可見，AZA治療老年AML的療效及安全性更好。

已知高危AML包括高齡、伴不良細胞遺傳學異常的 AML、繼發性 AML（s-AML）、治療相關 AML（t-AML）或AML伴骨髓增生異常相關改變（AML-MRC），CCR不能顯著改善這類患者的CR率及OS[8-9]。那么，AZA治療高危AML的療效及安全性如何呢？Seymour等[10]納入262例≥65歲的AML-MRC（至少滿足以下任意一項：（1）三系中至少存在兩系有＞50%的細胞發育異常；（2）骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）或骨髓增殖性腫瘤后出現s-AML；（3）存在MDS相關的細胞遺傳學異常），研究發現AZA組中位OS較CCR組明顯延長（8.9個月比4.9個月），在中危和年齡65～74歲的AML-MRC患者中，AZA組OS較CCR組明顯延長（16.4個月比8.9個月，14.2個月比7.3個月）；尤其是與LDAC組相比，AZA組OS明顯延長（9.5個月比4.6個月），在中危和年齡65～74歲的AML-MRC患者中，AZA組OS亦明顯延長（14.1個月比6.4個月，14.9個月比5.2個月）。可見，AZA治療中危、65～74歲且不適合接受強烈化療的AML-MRC患者，其療效及安全性是值得肯定的。老年AML患者的不良細胞遺傳學及基因突變較多[11]，又考慮到AML的細胞遺傳學及分子生物學異常可能影響疾病的治療效果及預后，越來越多的研究分析老年AML的分子生物學異常及基因突變與治療效果、疾病結局的關系。Dohner等[12]研究發現，在伴有不良細胞遺傳學異常的老年AML患者中，AZA組（240例）OS較CCR組（245例）明顯延長，分別為5.3和2.9個月；在伴有-5/5q-、-7/7q-、17p異常及單體核型、復雜核型的老年AML患者中，與CCR組相比，AZA組OS明顯延長；在AZA組內，FLT3、TET2突變型較FLT3、TET2野生型的OS更短。同樣的，研究發現地西他濱（decitabine，DAC）治療伴單體核型等不良細胞遺傳學異常的老年AML患者也得出類似結論，DAC明顯改善總反應率（overall response rate，ORR）、延長 OS[13-15]。因此，AZA和DAC或許能成為伴有不良細胞遺傳學異常，特別是伴有染色體5、7、17異常、復雜或單體核型的老年AML患者的一種有效治療手段。

其他表觀遺傳學藥物，如HDACi治療老年AML的療效及安全性的相關研究也在開展中。丙戊酸作為一種抗癲癇藥物，具有抑制組蛋白去乙酰化酶的作用，體外實驗證實其與DAC聯合后，能抑制白血病細胞生長和誘導凋亡。Issa等[16]研究發現丙戊酸聯合DAC治療老年AML未能提高CR率及延長OS，考慮與丙戊酸對組蛋白去乙酰化酶的抑制作用較弱有關。Prebet等[17]設計的Ⅱ期臨床研究，予恩替諾特聯合AZA治療中位年齡72.5歲的149例血液病患者（其中AML患者52例），也未發現老年AML患者從中獲益。目前關于HDACi聯合HMAs治療老年AML并未得到充分研究；正在開展的NCT01305499是一項納入108例老年AML患者接受恩替諾特聯合AZA治療的Ⅱ期臨床研究，以觀察恩替諾特聯合AZA的療效及安全性。

2 表觀遺傳學藥物聯合免疫調節劑

體內實驗表明，表現遺傳學藥物聯合來那度胺化療能增強白血病細胞對化療藥物的敏感性，從而發揮抗腫瘤效應[18]。Ramsingh 等[19]、Pollyea 等[20]開展的關于 AZA聯合大劑量來那度胺治療老年AML的Ⅱ期臨床研究中，納入了19例符合中高危細胞遺傳學異常的初診或復發難治的≥60歲的AML患者，誘導治療方案分為3組，分別為大劑量來那度胺（50mg/d口服28d）聯合AZA 25、50、75/mg（m2·d）靜脈滴注 5d（28d 為 1 個療程，共 2個療程）后進入維持治療方案[來那度胺10mg/d口服28d聯合AZA 75mg/（m2·d）靜脈滴注5d，28d為1個療程，持續12個療程）。研究結果顯示，19例患者中13例（69.4%）至少完成1次誘導治療，ORR達53.8%，中位緩解持續時間達3～7個月，且不增加毒副反應。Narayan等[21]研究發現AZA聯合大劑量來那度胺治療既往接受過AZA、DAC或來那度胺治療的32例老年t-AML或s-AML患者，ORR達25%，治療后有反應組比無反應組的中位OS更長（9.8個月比4.0個月），但較CCR組無明顯延長[7]。Medeiros等[22]開展的一項Ⅱ期多中心、隨機、開放的臨床研究（NCT01358734）納入了88例新確診的≥65歲AML患者，分別給予大劑量來那度胺（15例）、AZA聯合來那度胺（39例）、AZA單藥治療（34例），結果顯示AZA聯合來那度胺組治療老年AML患者較AZA單藥組4個月內死亡風險明顯增加（HR=2.51，P=0.081），而4～12個月的死亡風險無明顯差異；同時，AZA聯合來那度胺組、大劑量來那度胺組1年生存率（44%、21%）較AZA單藥組（51%）明顯縮短；這提示來那度胺聯合AZA治療老年AML患者并未使其生存獲益，反而增加短期死亡風險。Kenealy等[23]開展的多中心、隨機研究共納入了160例中位年齡為70.7歲的慢性粒單核細胞白血病（22例）、MDS（19例）和AML（119例）患者，AZA聯合來那度胺治療老年AML患者并未提高ORR，且未延長無進展生存期及OS。結合目前研究可知，AZA聯合來那度胺治療初診或復發難治老年AML未提高其緩解率、延長生存時間，反而在短期內增加死亡風險，故仍需繼續研究其他聯合方案治療老年AML患者的療效和安全性。

3 表觀遺傳學藥物聯合新藥

對于不適合CCR治療的老年AML，HMAs單藥可提高緩解率、延長生存時間，但OS及預后仍較差。目前關于表觀遺傳學藥物聯合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗、免疫檢查點抑制劑等新藥治療老年AML患者的安全性及療效的研究正在不斷開展，多數研究集中于探討HMAs聯合新藥，而較少關注HDACi聯合新藥。

最新研究報道，Bcl-2抑制劑應用于老年AML患者顯示出良好的療效及安全性。Lagadinou等[24]研究發現ABT-263作為一種Bcl-2抑制劑，通過破壞白血病干細胞的氧化磷酸化過程，從而導致白血病干細胞死亡。Pollyea等[25]納入33例中位年齡75歲、初診的AML患者行Venetoclax聯合AZA治療，相比于對照組（88例，既往接受過除Venetoclax聯合AZA以外的治療方案、中高危細胞遺傳學異常的AML患者），Venetoclax聯合AZA治療組的有效率（CR+CRi）明顯提高（85%比51%）；中位隨訪580d，Venetoclax聯合AZA治療組與對照組的中位OS分別為未達和341.5d；同時Venetoclax聯合AZA治療的AML患者留取外周血送檢白血病干細胞，發現白血病干細胞內出現α-酮戊二酸水平下降、琥珀酸堆積等三羧酸循環中斷表現，提示呼吸電子傳遞鏈的復合體Ⅱ受到抑制；經體外實驗證實，白血病干細胞內的琥珀酸脫氫酶減少后抑制呼吸電子傳遞鏈復合體Ⅱ，從而干擾和抑制氧化磷酸化，最終導致AML的白血病干細胞死亡。Di Nardo等[26]開展的一項非隨機、開放、Ⅰb期臨床研究納入了57例不適合傳統化療方案、初診未治的老年AML患者，以評價Venetoclax聯合AZA或DAC的療效及安全性；研究分為3組（A組DAC、B組AZA、C組泊沙康唑），每組Venetoclax分為4個劑量組，分別從治療第2天進行劑量爬坡，主要研究終點是觀察Venetoclax聯合AZA或DAC的安全性、藥代動力學及確定Ⅱ期臨床研究Venetoclax的最大耐受劑量，次要終點是聯合治療的ORR及OS。結果顯示A、B組治療老年AML的安全性相近，未觀察到劑量限制性毒性，同時早期病死率與AZA或DAC單藥治療時相近；A、B 組的 ORR（61%、59%）及中位 OS（15.2、12.7個月）相近，C組中位OS最短。這是首次在初診未治的老年AML中評估DAC或AZA聯合Venetoclax的療效及安全性，研究結果令人鼓舞，DAC或AZA聯合Venetoclax治療老年AML顯示出良好的耐受性，同時ORR及OS較既往傳統治療方案明顯提高。此外，目前正在招募Venetoclax聯合AZA或DAC的初診老年AML受試者的Ⅲb期試驗（NCT03941964），主要研究終點是ORR，次要終點是CR、CRi和非輸血依賴的比例。

Daver等[27]開展的一項Ⅱ期臨床研究納入了110例初診未治、中位年齡70歲的AML患者，接受GO（gemtuzumab ozogamicin，一種抗CD33單抗）聯合DAC治療，有效率（CR+CRi）為42%，中位緩解持續時間為7.9個月，中位OS為6.8個月，其OS較傳統治療方案并未顯著延長。Nand等[28]開展的一項Ⅱ期臨床研究納入了經強化療達CR后繼續行4個療程AZA鞏固治療、體能狀態評分0～3分、≥60歲的AML患者，根據年齡和體能狀態評分分為低危組（83例）和高危組（59例），均予GO聯合DAC治療，結果顯示低危組與高危組CR率、無進展生存期、OS分別為44%和35%、8和7個月、11和11個月，病死率分別為8%和14%；與既往研究相比，＞70歲或體能狀態評分2～3分的高危AML患者OS獲益明顯。此外，Walter等[29]設計Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，納入中位年齡＞50歲的52例復發難治性AML患者，予聯合方案：伏立諾他（一種HDACi）、GO、AZA治療，觀察到治療后達到CR+CRi者的中位OS（224.5d）比未達CR+CRi者（95d）明顯延長，提示復發難治性AML患者可從伏立諾他、GO、AZA聯合方案中獲益，其余HDACi如恩替諾特聯合新藥的療效仍需進一步臨床研究論證。

Roboz等[30]一項隨機、開放、雙臂的Ⅱ期研究納入了165例＞60歲、初診未治的AML患者，以評價硼替佐米聯合DAC與DAC單藥治療的療效及安全性，結果顯示硼替佐米聯合DAC并未使OS獲益，但與先前的5d聯合療法相比，10d聯合療法能明顯提高ORR。

Glasdegib是一種可抑制Smoothened受體從而破壞Hedgehog信號通路的靶向藥物。基于Ⅱ期臨床研究BRIGHT 1003（NCT01546038）[31]，Glasdegib 聯合 LDAC治療老年、初診AML患者，可明顯延長OS。2018年11月2日，美國食品藥品監督管理局批準Daurismo（Glasdegib）上市，用于治療初診、同時存在其他疾病而不適合進行強化誘導化療的、75歲以上的AML患者。目前，輝瑞公司正在開展一項隨機、雙盲的Ⅲ期全球性臨床研究 BRIGHT AML1019（NCT03416179），以評價 Glasdegib聯合“7+3”方案誘導治療或AZA治療初診未治AML的療效，主要研究終點是OS，次要終點是CR、無事件生存期、不良事件，研究完成后有望支持Glasdegib聯合“7+3”方案誘導治療或AZA作為初診未治AML患者新的治療方法，為這些患者提供更多治療選擇。

研究表明，HMAs聯合免疫檢查點抑制劑治療白血病，可以協同增強兩種藥物的抗腫瘤作用[32]。Pembrolizumab、Durvalumab是兩種程序性死亡受體-1抑制劑，正在開展的NCT03969446、NCT02775903分別是評價 Pembrolizumab聯合DAC、Durvalumab聯合 AZA治療初診未治、老年AML的療效及安全性的臨床研究，HMAs聯合免疫檢查點抑制劑治療老年AML有望提高緩解率，延長生存時間，改善預后。

4 小結

對于新診斷、不能應用強化療等傳統治療方案的老年AML患者，臨床研究顯示HMAs單藥或HMAs聯合Bcl-2抑制劑、抗CD33單抗、蛋白酶體抑制劑等新藥治療較傳統治療方法能取得更好的療效。結合目前研究結果，HDACi聯合HMAs治療老年AML未能提高緩解率、延長生存時間，HDACi聯合新藥的療效有待臨床研究進一步論證。目前表觀遺傳學藥物聯合新藥的相關臨床研究仍在繼續開展中，有望為老年AML患者的治療和預后改善帶來新的希望。