機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術的護理配合

何茫茫 周振鋒 譚奇凱 張大宏 張瓊

前列腺癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年升高，好發于中老年[1]。與開放和傳統腹腔鏡手術相比，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術具有明顯優勢[2]。但是前列腺癌根治術后易發生尿失禁和勃起功能障礙，會降低患者術后生活質量。因此，保留前列腺周圍血管神經束的技術在不斷改進。本院泌尿外科團隊自2015年開始實施機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術，對背深復合體不進行預先縫扎，保留前列腺周圍血供，且隨訪結果證實對患者遠期性功能和尿控功能的恢復具有積極意義。然而，該手術要求術者操作熟練，也要求改進傳統的手術室護理配合模式。本文就機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術前、中、后的護理配合過程作一探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2016年2月至2018年3月經病理學檢查確診為前列腺癌的175例患者為研究對象，年齡 51～78（65.2±5.1）歲；前列腺體積 12.5～82.7（36.5±3.7）ml。納入標準：（1）無明確影像學證據的骨轉移或內臟轉移，術前未接受過內分泌治療；（2）年齡＜80歲；（3）Gleason 評分≤7 分；（4）術前 TNM 分期 T1c～T2b期；（5）前列腺特異性抗原（PSA）≤20ng/ml。排除標準：（1）心、腎功能衰竭；（2）肝膽嚴重疾病；（3）合并其他惡性腫瘤。

1.2 護理配合

1.2.1 術前準備 （1）術前訪視：巡回護士于術前1d到病房了解患者身體狀況，同時給予咨詢服務，使患者全面了解圍術期相關知識，減輕患者焦慮心理，以保證手術順利進行。（2）器械及物品準備：提前30min準備好器械及物品，包括腹腔鏡器械，機器人器械，機器人0°、30°內鏡鏡頭，Airseal恒壓恒流氣腹機，器械臂套，攝像臂套，攝像頭套，12mm穿刺器，剪刀護套，封口器，4-0、3-0倒刺線，hem-o-lok 鉗及夾子，16、18 號導尿管等。（3）手術間準備：根據手術要求變換床及移動平臺的位置，即手術床旋轉90°，床頭朝向門側，三維成像視頻影像平臺（Vision Cart）位于手術床左側，移動平臺（Patient Cart）位于手術床尾端；手術醫生操作主控臺（Surgeon Console）遠離無菌區域，放在便于術者觀察整個手術區域及方便與手術團隊溝通的位置。連接電源及光纜，按3組機器的任意開關鍵啟動機器人，系統自檢。

1.2.2 術中配合 （1）洗手護士配合：提前30min洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料及雜項；用無菌保護罩套好各器械臂，并將器械臂升高收起，防止污染；分別校準0°、30°內鏡鏡頭的白平衡、3D圖像；協助助手連接器械臂。時刻關注手術進展：剪斷恥骨前列腺韌帶及背深復合體后快速更換1號臂為持針器，準備4-0倒刺線縫合止血或邊切邊縫；游離并離斷尿道，使用4-0倒刺線進行創面止血；縫合尿道時準備3-0的可吸收雙針倒刺線。手術過程中注意正確取用器械，以避免不必要的損耗。（2）巡回護士配合：患者入手術室核對后，巡回護士協助麻醉醫生建立中心靜脈通路，同時完成橈動脈穿刺。巡回護士與麻醉醫生、手術醫生一同按安全核查單內容逐項核查并現場錄音；連接各機器線路；通道建立后，與助手一同將移動平臺推至床尾正中，完成與Trocar的對接；機器固定后，將各儀器線路擺放整齊。（3）體位安置：在麻醉前與患者配合完成。在患者身下放置氣墊床，預防圍術期壓瘡的發生；根據醫囑患者雙下肢給予抗血栓儀壓力泵，壓力設置45mmHg；將患者的骶尾部與手術床背板邊緣平齊，打開手術床左右腿板，不超過90°，將患者的雙腿分開放置在左右腿板上并向下微壓，以免術中機械臂壓到雙腿[3]；雙腳踝墊凝膠墊；約束帶置于膝關節上3～5cm處固定下肢，并在腘窩下置凝膠墊；用布單將患者雙手妥善固定于身體兩側，肩部放置凝膠墊，肩托固定牢靠；根據手術需要將手術床頭端向下傾斜約30°。（4）體溫管理：監測患者體溫，并采取有效的防護措施，如患者鼻咽部放置溫度探頭，動態監測患者體溫；身下鋪充氣式暖風毯，溫度設置38℃；沖洗液用恒溫箱加熱，溫度控制在38～42℃；靜脈輸入液體使用輸液恒溫儀，溫度設置38℃；術中采用自動氣體加溫氣腹機對CO2進行加溫等。（5）病情監測：術中患者取頭低腳高臥位，在處理恥骨前列腺韌帶及背深復合體時，如遇出血較多，將氣腹壓力升高至18mmHg，在前列腺標本切除后及時將氣腹壓力調至12～14mmHg。巡回護士需時刻關注患者呼吸參數，一旦出現呼吸末CO2分壓（PETCO2）偏高，提醒麻醉醫生加強通氣，增加組織血氧含量，使體內積聚的大量CO2經肺排出[4]；進一步觀察氣道峰值（P peak）、PETCO2變化。

1.2.3 術后護理 手術結束后，巡回護士將手術床緩慢放平，改變體位時特別要注意患者生命體征的變化；將移動平臺推離手術臺，將機械臂、攝像臂收攏至最小單位但不影響開機時的自檢；做好儀器的使用登記，包括機器人有無異常提示、開關機時間、器械使用次數等；由于術中處理背深復合體時將氣腹壓力升高至18mmHg，因此出手術室前要特別關注患者有無皮下氣腫。

2 結果

175 例患者均順利完成手術，無中轉開放手術。手術時間 82～165（106.2±5.1）min；出血量 50～350（122.7±6.5）ml；術后住院時間 3～10（6.5±1.1）d；術后導尿管留置時間4～7（5.8±0.7）d。3例患者術后出現全身皮下氣腫，1～3d后消失。

3 討論

機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是現代外科的發展趨勢。Galfano等[5]報道了側入路及后入路的手術方式，以最大可能地保留Retzius間隙結構；2013年公布了遠期療效觀察結果，發現在保證良好的腫瘤控制前提下，患者即時尿控率＞90%，且勃起功能滿意[6]。本院泌尿外科團隊在此基礎上進行了技術改進，采取經前入路保留Retzius間隙的筋膜組織及不預先縫扎背深復合體的方式，該技術能在良好腫瘤控制的前提下保留更多的筋膜結構，為尿控和性功能的保留提供了更大的可能。

創新手術的開展離不開手術室的護理配合。除了傳統的術前訪視、了解手術方案、充分的術前準備外，更要求護士結合手術特點做好術中準確的護理配合。（1）與腹腔鏡手術不同，機器人手術前需要先調整患者體位及手術床高度，完成機器人機械臂與Trocar對接后，不可再調整手術床位置；（2）醫生處理背深復合體時，需要調高氣腹壓力至18mmhg，巡回護士應重點關注患者出血量及呼吸參數，根據患者氣道壓力及時調回氣腹壓力，在不影響手術的前提下，盡量維持低氣腹壓力狀態；（3）洗手護士根據手術需要，正確快速更換機器人器械，準備4-0倒刺線縫扎止血等。郭宏騫等[7]報道了機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術的手術時間為170～250min，出血量為150～500ml。馬浩鑫等[8]報道了與傳統機器人手術比較，機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術在手術時間方面具有優勢。Galfano等[6]公布了另一項類似術式的研究，結果發現在學習曲線后手術時間為150～210min，出血量為200～300ml。本研究結果顯示，所有患者手術時間 82～165（106.2±5.1）min，出血量 50～350（122.7±5.1）ml。在本院泌尿外科精湛技術與手術護理的配合下，不預先縫扎背深復合體技術順利完成，患者術后恢復較好。

本組患者術后有3例出現全身皮下氣腫，分析原因考慮是術中為減少靜脈叢出血將氣腹壓力升高至18mmHg，長時間高氣腹壓力會導致PETCO2及P peak升高，因此患者皮下氣腫及高碳酸血癥的發生率升高。有研究表明，患者年齡、手術時間、氣腹壓力是發生高碳酸血癥的主要影響因素[9]。而泌尿外科手術患者往往是高齡、ASA分級Ⅱ～Ⅲ級的患者，因此也應特別關注氣腹壓力對患者機體的影響，當氣腹壓力＞14mmHg時，巡回護士需要密切觀察患者P peak、PETCO2等呼吸參數。為減少氣腹壓力對患者的影響，本院于2018年引進了Airseal恒壓恒流氣腹機。

綜上所述，機器人保留Retzius間隙尿控相關結構前列腺癌根治性切除術對患者術后早期尿控恢復具有良好的效果，而準確的護理配合是手術順利完成、患者術后快速恢復的重要保證。