丁書文教授當歸六黃湯臨床應用經驗

王怡斐，李運倫2，焦華琛

當歸六黃湯出自李東垣《蘭室秘藏·自汗》，稱為“治盜汗之圣藥也”。組方：當歸三錢、生地黃五錢、熟地黃五錢、黃連二錢、黃三錢、黃芩三錢、黃芪一兩；用法用量：上藥為粗末，每服五錢，水二盞，煎至一盞，食前服，小兒減半服之。丁書文教授認為：“盜汗由于陰虛，當歸生地黃熟地黃滋陰降火，令陰液得養；汗有火擾，不論自汗盜汗，白天夜間多汗，只要不活動而陣陣汗出都因為火，所以用黃芩、黃連、黃柏三黃使火得以平，并清熱以堅陰；倍用黃芪，一以益氣實衛以固表，一以固未定之陰。諸藥合用，共奏滋陰瀉火，固表止汗之效”。

近年來，當歸六黃湯臨床應用范圍進一步擴大，在治療圍絕經期綜合征[1]、非霍奇金淋巴瘤[2]、心房顫動[3]、甲狀腺功能亢進[4]、放射性肺炎[5]、肺結核[6]、糖尿病皮膚瘙癢癥[7]、缺血性腦卒中[8]、非酒精性脂肪肝[9]等方面療效確切。丁書文教授將當歸六黃湯“瀉火”“滋陰”兩大方意進行闡發、拓展，通過巧妙化裁，發揮交通心腎、平衡陰陽、調和營衛作用，且認為其在治療心系疾病熱毒證方面具有較好的療效。

丁書文教授系2017年首批全國名中醫，山東中醫藥大學附屬醫院心內科主任醫師，第三批、第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作導師，山東省名中醫藥專家，享受國務院政府特殊津貼。筆者有幸成為丁書文全國名中醫工作室繼承人和山東省五級中醫藥師承教育項目丁書文教授繼承人，跟隨丁書文教授坐診過程中，發現丁書文教授善于將中醫理論與臨床實踐結合，在參透古方要義基礎上，拓展思路，知常達變，在臨證中謹守病機，病證互參，靈活加減，從而使臨床療效大為提高。現就丁書文教授臨床應用當歸六黃湯心得記述于下。

1 心房顫動

病例[1]，男，72歲。主訴：間歇心慌5年余。病人5年來頻發心慌，入夜尤甚，口服胺碘酮、倍他樂克、阿司匹林等藥物，效果不佳。現癥見：頻發心慌，入夜尤甚，偶有胸悶，無胸痛，口干口苦，夜間多汗，煩躁，背脹灼熱，納可，失眠多夢，便秘，小便調。舌紅苔薄，脈細促。既往史：心房顫動5年，高脂血癥2年。查體：血壓(BP)126/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)90次/min，律不齊，心音強弱快慢不一。輔助檢查：心電圖示心房顫動。中醫診斷：心悸(陰虛火旺，熱毒擾心)。西醫診斷：陣發性心房顫動。治以滋陰降火，清熱解毒，安神定悸。方用當歸六黃湯合酸棗仁湯加減：生地黃15 g，熟地黃18 g，當歸12 g，黃連12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，黃芪18 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，白芍15 g，川芎9 g，紫石英15 g，生牡蠣30 g，五味子6 g，丹參15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日一劑。先后復診7次，均遵初診之方。心慌癥狀消失，心電圖恢復竇性心律，心房顫動消失。

按：本例病人夜間心慌明顯，夜間多汗，此為陰虛不能制陽之象；陰虛火旺，虛火灼傷津液，故口干口苦；熱擾心神，出現煩躁、失眠等癥；腸熱津虧，傳導失司，勢必大便秘結；另外熱毒之象明顯，口干、煩躁、背脹灼熱，失眠、便秘，此為熱聚成毒，蘊結不解所致。故證屬陰虛火旺，熱毒擾心。丁書文教授以滋陰降火，清熱解毒，安神定悸為治療法則。

丁書文教授查閱大量文獻，根據臨床經驗，提出心系疾病的熱毒學說。《金匱要略·心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”一般來說，毒是指性質險惡、膠結難愈、危害較大的病邪。何秀山說：“火盛者必有毒。”毒邪最易與火相兼為病。熱毒產生可因外感，也可因內生，外感六淫熱毒內侵、素體陽盛、五志過極化火、陰虛火旺、痰濁瘀血郁而化火，火熱之邪聚集內蘊，蓄積不解而成熱毒。熱毒與心系疾病有相似特點：驟發性烈善變、膠結壅滯、虛實夾雜、頑固難愈，故丁書文教授認為熱毒之邪是心血管疾病中的大患。

本例病案為陰虛火旺，心火熾盛所致的熱毒，治療上丁書文教授予以當歸六黃湯合酸棗仁湯加減。方中針對熱毒之邪采用黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火，令三火得平，熱清火不內擾；并用知母苦寒質潤，滋陰潤燥，清熱除煩；生熟二地以滋陰，其中生地甘寒質潤，涼而不寒，熟地甘溫，補陰益精以生血，壯水制火以治陰虛之本；重用酸棗仁養血安神，生牡蠣重鎮安神，紫石英鎮心安神，五味子益氣生津，補腎寧心，使心神得安，心悸自除；當歸、川芎、丹參共收行氣活血之效，黃芪益氣使陰液得固，白芍斂陰止汗，甘草和中緩急，調和諸藥為使。共奏滋陰降火，清熱解毒，安神定悸之效。

2 冠心病

病例[2]，女，78歲。主訴：胸悶氣短10余年，加重4 d。病人10余年感胸悶、氣短，常伴心慌，口服單硝酸異山梨酯緩釋片、丹參滴丸效果不佳。近4 d癥狀加重，刻下癥：胸悶、氣短，活動后較劇，偶有頭暈、頭痛，盜汗，下肢乏力，口渴喜飲，納食正常，眠可，二便調。舌質黯，苔薄黃，脈沉細。既往史：冠心病史10余年；糖尿病史5年，現服二甲雙胍，血糖控制良好；高血壓病史20余年，最高達160/90 mmHg，給予硝苯地平治療。查體：BP 130/80 mmHg，HR 90次/min，心肺聽診正常未見明顯雜音。輔助檢查：心電圖示ST-T改變。中醫診斷：胸痹，消渴病，眩暈(氣虛血瘀，水虧火旺)。西醫診斷：冠心病，糖尿病，高血壓病。治以益氣活血，滋陰清熱。方用當歸六黃湯合生脈散加減：黃芪45 g，麥冬30 g，五味子9 g，生地20 g，當歸9 g，黃連12 g，黃柏12 g，知母15 g，水蛭6 g，元胡15 g，川芎15 g，冰片0.2 g(沖服)，野葛根30 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，日一劑。經三診隨證加減，諸癥基本消失。心電圖ST-T改變較初診顯著改善。上方加減成膏方善后。

按：本例病人存在明顯胸悶、氣短、乏力癥狀，且舌質黯，此皆氣虛血瘀之象。病人年高久病，正氣內虧，氣虛鼓動無力，血瘀脈中，血不養心，故有以上癥狀；病人口干、盜汗顯著，此為陰虛火旺之象。病人氣虛生化無權，陰液生成不足，水不制火，心火獨亢。丁書文教授針對病人臨床癥狀，以益氣活血、滋陰清熱、交通心腎為治療法則。

丁書文教授重視心腎之間的關系，朱丹溪《格致余論·房中補益論》中論述：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。《傅青主女科》云：“腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾；心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖”。因此，生理情況下，心腎兩臟器功能協調平衡，依靠心腎陰陽水火升降互濟，保持一種“水火既濟”狀態。本案病人陰液虧虛，腎水不能上承心火，心火獨亢于上，故有心慌癥狀，口干、盜汗乃陰虛火旺，水不制火，陽加于陰之象，宜在生脈散基礎上合用當歸六黃湯加減治療，以滋陰降火，心腎同治。方中既用麥冬、黃連等入心經藥，又用生地、知母、黃柏等入腎經藥便是此意。黃連苦寒，主入心經，《神農本草經》言其“主熱氣”，張元素認為“順其性為補”，心屬火，苦為火之正味，若心有邪火，苦能瀉火，真火得瀉，心反得寧，君火得斂，與當歸、黃芪、生地配伍益營養血增液，血充心火可制。《吳醫匯講》說：“火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降”。腎為水之下源，腎水上濟，滋養心陰，君相安位，而腎中相火易動易熾，君火易被相火引動，君火亢盛復煽動相火，傅任宇《審視瑤函·內外二障論》曰：“夫腎屬水，水能克火，若腎無虧，則水能上升，可以制火。”故滋腎水以濟心火，生地、知母入腎經，養陰清熱，滋養腎水，黃柏主入腎經，善瀉相火，以救腎水，使腎水得充，相火得安。方中效生脈散之意，重用黃芪取代人參，配伍麥冬、五味子以氣血雙補，加以川芎、水蛭、元胡等活血化瘀之品，野葛根疏通經絡，共收益氣活血之效，使心腎得固；當歸六黃湯加減瀉心火，滋陰血，涵腎水，調補陰陽，使水火相濟，君火相火，各安其位。故本案治療特點是既益氣活血，又滋陰降火，且強調交通心腎。

3 高血壓

病例[3]，男，64歲。頭暈7年余。病人7年前出現頭暈，血壓高達180/100 mmHg，口服硝苯地平片、比索洛爾等藥物，血壓控制150～160/80～90 mmHg。現癥見：頭暈、頭脹，生氣時加重，煩躁易怒，面紅目赤，偶有心慌，無胸悶、胸痛，晨起汗多，雙膝酸軟，雙下肢輕度水腫，納可，眠差，大便不成形，小便可，舌暗紅，苔黃，脈弦沉。查體：BP 162/85 mmHg，HR 81次/min，律齊。中醫診斷：眩暈(肝陽上亢，熱毒上擾)。西醫診斷：高血壓病。治法：清熱平肝，潛陽熄風。方以當歸六黃湯合天麻鉤藤飲加減：生地黃15 g，黃連9 g，黃芩15 g，黃柏15 g，黃芪15 g，牡蠣18 g，鉤藤45 g(后入)，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，當歸15 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，日一劑。經四診原方加減，病人癥狀明顯減輕，血壓穩定，控制在135/80 mmHg以下。

按：丁書文教授認為病人有頭暈、頭脹痛、心煩、失眠、面紅目赤、口干口苦、耳鳴、舌紅苔黃、脈弦或弦滑癥狀者，為高血壓熱毒證，該證具有致病范圍廣，易生他變等特點。本案病人陰虛日久，虛火內生，肝陽上擾，熱盛氣壅，內伏臟腑，熱極成毒，上擾清竅，發為眩暈。此熱毒源于陰虛陽亢，肝陽上擾。故治療上，丁書文教授注重熱毒同時重視陰陽平衡。《景岳全書》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，《靈樞·終始》亦言：“陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之。”方中用黃連、黃芩、黃柏清解三焦火熱毒邪；杜仲、牛膝、桑寄生滋腎陰，配合天麻、鉤藤清熱瀉火，平肝熄風，清揚透達，牡蠣鎮肝熄風。澤瀉、茯苓合用清熱利水滲濕，通利膀胱，使毒邪從下而降瀉，當歸養血，炙甘草調和諸藥。本案丁書文教授重視清熱解毒法以解熱毒，又兼顧熱毒成因以平衡陰陽。

4 更年期綜合征

病例[4]，女，49歲。多汗半年。病人半年前無明顯誘因出現汗多，時有胸悶、憋氣，口服復方丹參滴丸等藥物效果一般。刻下癥：汗多，時有胸悶、憋氣，善太息，平素急躁易怒，易疲勞，納可，眠一般，舌紅，苔少，脈細數。查體：BP 94/70 mmHg，HR 93次/min，律齊，心音可。心電圖示：大致正常。中醫診斷：汗證(營衛不和)。西醫診斷：更年期綜合征。治則治法：調和營衛、解郁安神。方以當歸六黃湯合二仙湯加減：生地黃15 g，當歸12 g，黃連9 g，黃芩12 g，黃柏15 g，黃芪30 g，淫羊藿15 g，牡蠣15 g，木香12 g，檳榔15 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，白芍15 g，枸杞15 g，菊花15 g，夜交藤15 g，決明子15 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日一劑。電話隨訪病人服用中藥后癥狀全無，效果明顯。

按：更年期綜合征常表現為心煩、失眠、乏力、烘熱汗出、心慌陣作等，病人雖病情多樣，但檢查無明顯器質性病變。丁書文教授認為更年期綜合征病人之汗證，多是營衛不調所致。正常情況下營衛之氣相互協調，運行通暢，才能發揮其正常的生理功能，即《靈樞·天年》：“血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃為成人”，《靈樞·五亂》所謂“營衛相隨，陰陽已和”。營衛之氣運行不平衡時，易陰陽失衡，衛外失司，腠理不固，汗液外泄失常。

本案方中黃芪用量獨重，黃芪甘淡而溫，入脾肺二經，益衛固表，功專補脾胃，《靈樞·營衛生會》謂：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”指出營衛同出于水谷精氣，胃受納水谷，由脾氣化生氣血，以灌四旁，精氣上輸于肺，輸布全身，脾胃和健，營衛才得以充足，《本經疏證》認為黃芪“直入中土而行三焦，故能內補中氣，能中行營氣，能下行衛氣”；故重用黃芪補益中氣，以期周流營衛，和營益血，滋養元氣；配伍當歸養血合營，清代徐靈胎《神農本草經百種錄》言“當歸辛香而潤，香而走脾，潤而補血，故能透入中焦營氣之分，而為補營之圣藥。”黃芪與當歸配伍，黃芪可浚營衛之源，補肺脾之氣，資氣血化生之源，兼以當歸補血活血，二者養血合營，使氣旺血生。汗出多因陰虛火旺所致，而汗證久延，則易津液耗傷，以黃芩、黃連、黃柏清瀉三焦火熱，生地滋陰生津，枸杞補腎益精，滋陰瀉火同施，標本兼顧，熱清則耗陰無由。淫羊藿溫腎陽，配伍木香、檳榔行氣，決明子、牡蠣平肝，炒酸棗仁、夜交藤安神，甘草調和諸藥。當歸六黃湯可益營和衛，滋陰降火，固表止汗，二仙湯加減溫腎陽，補腎精，瀉腎火。當歸六黃湯合二仙湯為丁書文教授治療更年期綜合征之汗證的主要方劑，配以疏肝行氣安神之品，補瀉兼施，以使營陰內守，衛外固密。