增強(qiáng)磁共振血管造影聯(lián)合磁共振灌注加權(quán)成像對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值

后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，是由大腦后動(dòng)脈(PCA)、基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)和部分交通支、分支血管組成[1]，主要供給枕葉、部分顳葉、丘腦、小腦、腦干和上段脊髓血流[2]。后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是20世紀(jì)80年代提出替代椎基底動(dòng)脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency，VBI)的概念[3]，其病因是由于后循環(huán)血管狹窄、血栓栓塞導(dǎo)致供血區(qū)腦組織缺血缺氧。PCI約占缺血性腦卒中的20%，發(fā)病率低于前循環(huán)缺血，但由于后循環(huán)解剖位置的特殊性PCI常造成嚴(yán)重后果[4]。因此，對(duì)PCI準(zhǔn)確診斷及評(píng)價(jià)病變血管和責(zé)任腦區(qū)血流灌注具有重要意義。磁共振血管成像(magnetic resonance imaging，MRA)及增強(qiáng)磁共振血管造影(contrast-enhanced MR angiography，CE-MRA)可清楚顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)，具有良好的分辨率，可提供直接觀察血管病變的客觀影像資料，在腦血管疾病檢查運(yùn)用越來(lái)越廣泛[5]。磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging，PWI)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種可有效顯示血流灌注情況的MR功能成像技術(shù)，對(duì)缺血性腦病診斷敏感度高，早期能有效評(píng)估病人缺血半暗帶情況，對(duì)治療方案的制定具有指導(dǎo)意義[6]。雖然MRA和PWI對(duì)PCI診斷均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但不能清楚顯示細(xì)小血管病變和腦組織微小病灶[7]。本研究旨在通過(guò)分析CE-MRA聯(lián)合PWI檢查PCI的診斷價(jià)值，為臨床診斷PCI提供一種可靠無(wú)創(chuàng)安全的檢查手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年2月—2017年2月就診的以PCI癥狀為主訴的病人52例，依據(jù)檢查方法分為研究組25例和對(duì)照組27例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PCI癥狀[8]；同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：前循環(huán)病變；有CE-MRA、MRA、PWI禁忌者；存在顱內(nèi)占位性病變；既往顱內(nèi)出血等病史。本研究經(jīng)過(guò)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得病人及家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有病人均經(jīng)我院西門(mén)子Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)掃描，先行磁共振軸位T1WI、T2WI、Dark-fluid、DWI常規(guī)序列。其中T1WI使用SE自旋回波序列，重復(fù)時(shí)間(TR)為440 ms，回波時(shí)間(TE)為2.54 ms，掃描層厚度為5 mm，掃描層間距為1 mm，掃描層數(shù)為20層，視野(FOV)為220 mm×200 mm，掃描時(shí)間為90 s；T2WI使用FSE快速自旋回波序列，TR為5 000 ms，TE為90 ms，掃描層厚度為5 mm，掃描層間距為1 mm，掃描層數(shù)為20層。FOV：200 mm×220 mm，掃描時(shí)間為70 s。PWI掃描，先掃描6次作為平臺(tái)期，第6次掃描選擇后肘前靜脈采用高壓注射器快速團(tuán)注造影劑釓噴酸葡胺(GD-DTPA)0.2 mL/kg，流速為4.5 mL/s，流量為30 mL。獲得原始圖像1 000層。

1.2.2 對(duì)照組 完成MR常規(guī)序列掃描和PWI后，增加MRA檢查。MRA檢查采用3D-TOF-MR法，TR為25ms，TE為3.9 ms，翻轉(zhuǎn)角度為15°，掃描層厚度為2.0 mm，掃描層數(shù)為125層，掃描時(shí)間為320 s。

1.2.3 研究組 完成MR常規(guī)序列掃描和PWI后，增加CE-MRA檢查。CE-MRA檢查采用冠狀面透視觸發(fā)(fluoroscopic triggering)技術(shù)聯(lián)合三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列(3D FLASH)，信號(hào)重復(fù)采集3次(注射對(duì)比劑前采集作為減影蒙片；注射對(duì)比劑后采集2次，分別為動(dòng)脈期和靜脈期)。蒙片采集完成后，經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器(Spectris Solaris)注射對(duì)比劑Gd-DTPA 25～28 mL(0.2 mmol/kg)，流速3 mL/s，注射完畢后使用15 mL生理鹽水沖管，流速3 mL/s。注射對(duì)比劑同時(shí)開(kāi)啟透視觸發(fā)窗口，觀察可見(jiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈顯影時(shí)啟動(dòng)3D FLASH掃描，掃描參數(shù)：TR 3.01 ms，TE 1.03 ms，F(xiàn)A 25°，F(xiàn)OV 160 mm×220 mm，矩陣204×256，1個(gè)3D塊，層厚1.0 mm，共88層，采集時(shí)間10 s。

1.3 圖像處理 MRA圖像和PWI圖像處理、判定均由我院影像科醫(yī)生進(jìn)行分析。MRA數(shù)據(jù)導(dǎo)入Siemens Syngo后處理工作站，評(píng)估分析后循環(huán)血管病變情況。將PWI和CE-MRA原始圖像發(fā)送至Leonardo工作站進(jìn)行后處理。CE-MRA圖像重建包括MIP重建、VR重建及MPR重建。本研究取大腦中動(dòng)脈供血區(qū)為參照，比較灌注參數(shù)。檢測(cè)參數(shù)包括相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)腦血流量(rCBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)和相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(rMTT)。MRA數(shù)據(jù)傳送至西門(mén)子Navigator圖像后處理工作站，進(jìn)行圖像處理編輯，顯示血管情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較CE-MRA聯(lián)合PWI與MRA聯(lián)合PWI診斷的敏感度、特異度，病人病變血管檢出情況，比較后循環(huán)區(qū)域所測(cè)rCBF、rCBV、rMTT參數(shù)值與感興趣區(qū)(ROI，選擇無(wú)缺血灶額葉白質(zhì))比值。血管狹窄程度判定：100-(血管狹窄部殘余直徑/正常直徑)×100.00%。

2 結(jié) 果

2.1 典型病例 病例[1]，男，64歲。MRI結(jié)果未見(jiàn)梗死及缺血灶；MRA可見(jiàn)右大腦后動(dòng)脈管腔變窄，余未見(jiàn)明顯異常。PWI：腦組織MTT、TTP、CBF、CBV未見(jiàn)明確異常。詳見(jiàn)圖1。病例[2]，男，72歲。CE-MRA(VR圖像)示左側(cè)椎動(dòng)脈起始部狹窄程度，右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)；PWI：腦組織MTT、TTP、CBF、CBV未見(jiàn)明確異常。詳見(jiàn)圖2。

a 頭部MRA頭像

b 頭部PWI(rCBF)圖像

c 頭部PWI(rCBV)圖像

d 頭部PWI(TTP)圖像

e 頭部PWI(rMTT)圖像

a 頭部CE-MRA(VR重建)圖像

b 頭部PWI(rCBF)圖像

c 頭部PWI(rCBV)圖像

d 頭部PWI(TTP)圖像

e 頭部PWI(rMTT)圖像

2.2 兩組PCI病人診斷情況比較 CE-MRA聯(lián)合PWI診斷PCI的敏感度和特異度分別為92.31%、78.57%；MRA聯(lián)合PWI診斷PCI的敏感度和特異度分別為66.67%、58.33%。研究組診斷PCI敏感度和特異性均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI病人診斷情況比較

2.3 兩組檢出病變血管數(shù)量比較 研究組單支、雙支及多支血管病變檢出率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組檢出病變血管數(shù)量比較 單位：例(%)

2.4 兩組檢出血管狹窄程度比較 研究組檢出病變血管70支，對(duì)照組檢出病變血管42支。研究組檢出病變血管狹窄程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組檢出血管狹窄程度比較 單位：例(%)

注：兩組檢出病變血管狹窄程度比較，U=2.003 6，P=0.045 1。

2.5 兩組腦血流灌注參數(shù)比較 兩組rCBF、rCBV、rMTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

組別例數(shù)rCBF[mL/(100g·min)]rCBV(mL)rMTT(s)研究組250.76±0.171.02±0.241.05±0.29對(duì)照組270.82±0.231.10±0.381.17±0.30t值-1.0578-1.8111-2.3615P 0.1148 0.0970 0.0671

3 討 論

后循環(huán)缺血病變是由后循環(huán)血管中的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈中某一支或幾支血管血栓形成、血管阻塞等原因引起的[9]。后循環(huán)系統(tǒng)主要供應(yīng)中腦、小腦、大腦枕葉和小腦等重要部位血供，因此，后循環(huán)缺血性疾病對(duì)病人生命健康威脅極大[10]。PCI主要臨床表現(xiàn)包括頭暈、眩暈、頭痛、惡心嘔吐、肢體麻木、頭面部麻木、肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)或跌倒、短暫意識(shí)喪失、復(fù)視、視覺(jué)障礙等癥狀[11]。2012年新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記處進(jìn)行的一項(xiàng)研究提出，新的后循環(huán)梗死常見(jiàn)癥狀和體征包括頭暈，其次是單側(cè)肢體無(wú)力、構(gòu)音障礙、頭痛、惡心或嘔吐、視力模糊、肢體感覺(jué)障礙、單側(cè)第5對(duì)顱神經(jīng)癥狀、吞咽障礙、意識(shí)喪失、聽(tīng)力喪失、雙側(cè)肢體無(wú)力、頸部疼痛[12]。

評(píng)價(jià)腦組織缺氧程度一般取決于發(fā)生缺血部位、范圍大小和是否建立有效的側(cè)支循環(huán)3個(gè)方面[13]。臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)伴有臨床癥狀的后循環(huán)缺血病人，部分病人磁共振檢查正常，部分病人雖然磁共振結(jié)果正常，但腦灌注異常約占27.4%。由于血管阻塞、狹窄引起組織缺血性疾病，數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[14]。DSA為一種有創(chuàng)檢查，在PCI診斷中不作為一種常規(guī)方法。由于后循環(huán)系統(tǒng)具有血管管徑較粗、走形好及血管位置不易被顱底干擾等特點(diǎn)，適合CE-MRA、MRA和PWI顯示，因此，CE-MRA、MRA和PWI是顯示后循環(huán)血管形態(tài)的無(wú)創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用較廣泛[15-16]。MRA利用磁共振成像中血流流空效應(yīng)，對(duì)細(xì)節(jié)分辨率不高，難以顯示細(xì)小血管病變，應(yīng)用具有一定的局限性；CE-MRA可增強(qiáng)觀察血管狹窄的效果，提高M(jìn)RA對(duì)病變血管的觀察效果[17]；PWI可反映顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察腦組織供血情況，清楚顯示病人腦組織缺血半暗帶，對(duì)后續(xù)診療具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。PWI圖像質(zhì)量和病灶容積準(zhǔn)確性易受顱底骨質(zhì)影響較大，對(duì)后循環(huán)系統(tǒng)腦組織供血區(qū)的血流灌注檢測(cè)效果不佳，且PWI顯示的病灶、血管病變程度與病人臨床癥狀之間有較大差異，測(cè)定結(jié)果與MR血管成像結(jié)果不一致[18-19]。既往研究報(bào)道，發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能與后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)域解剖特異性有關(guān)[20]。一方面后循環(huán)區(qū)域腦組織纖維束密集，細(xì)小病灶引起嚴(yán)重后果；另一方面由于病人病程延長(zhǎng)，病變血管可能建立有效的側(cè)支循環(huán)，因此，PWI檢查難以顯示灌注異常，但在CE-MRA中顯示。

本研究中所有主訴為后循環(huán)癥狀就診的病人均確診為PCI，影像學(xué)檢查結(jié)果CE-MRA聯(lián)合PWI診斷PCI敏感度和特異度明顯高于MRA聯(lián)合PWI。說(shuō)明CE-MRA聯(lián)合PWI可互補(bǔ)兩種檢查方法的缺點(diǎn)，診斷敏感度為92.31%，相較于MRA可提高發(fā)現(xiàn)PCI的能力。本研究中，CE-MRA聯(lián)合PWI檢出病變血管數(shù)量多于MRA聯(lián)合PWI，且檢出病變血管狹窄程度高于MRA聯(lián)合PWI，同時(shí)雙支血管病變檢出率及多支病變血管檢出率明顯高于MRA聯(lián)合PWI。一方面說(shuō)明CE-MRA聯(lián)合PWI可提高發(fā)現(xiàn)病變血管能力及細(xì)小分支血管和微小病灶的檢出率，較MRA聯(lián)合PWI更明顯；另一方面說(shuō)明PCI病人腦組織缺血區(qū)域可能已存在有效的側(cè)支循環(huán)，PWI結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶可通過(guò)MRA確認(rèn)責(zé)任血管病變情況，MRA檢查發(fā)現(xiàn)病變血管可通過(guò)PWI檢查其供血區(qū)域腦組織灌注情況以確認(rèn)，CE-MRA可清楚準(zhǔn)確地顯示血管情況。反映腦組織血流動(dòng)力學(xué)和灌注情況相關(guān)指標(biāo)結(jié)果顯示，兩組rCBF、rCBV、rMTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CE-MRA發(fā)現(xiàn)存在病變血管，進(jìn)行PWI檢查時(shí)針對(duì)性判斷檢出病變血管供血區(qū)域，ROI的發(fā)現(xiàn)具有針對(duì)性，特別是在微小病灶測(cè)定具有優(yōu)勢(shì)，這與本研究結(jié)果CE-MRA聯(lián)合PWI檢出病變血管數(shù)更多、多支血管病變檢出率一致。

綜上所述，CE-MRA聯(lián)合PWI診斷PCI敏感度高，可提高病人病變血管和病灶檢出率，特別是細(xì)小血管和微小病灶及側(cè)支循環(huán)存在情況下，檢出病變血管位置與病灶部位等具有優(yōu)勢(shì)。CE-MRA聯(lián)合PWI是有效診斷并評(píng)價(jià)PCI的無(wú)創(chuàng)檢查，值得在PCI診斷中推廣使用。