中藥活血通絡方聯合靜脈溶栓對急性腦卒中病人腦血流灌注及血管內皮功能的影響

急性缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，主要由于供血動脈出現粥樣硬化、形成血栓，導致該血管供應部位出現梗死，繼而引起神經細胞梗死、神經元損害，具有較高的發病率、致殘率[1]。西醫治療包括溶栓、抗凝、控制血壓和血糖等，有效改善腦供血。腦卒中屬中醫學“中風病”范疇，其病位之處為腦，且本病引起陰陽失調、氣血運行不暢，導致逆亂氣血上沖腦絡，辨病為中風-中經絡、氣虛血瘀型，臨床多配合中藥，采用中西醫結合治療可減少西藥不良反應同時增強治療效果[2-3]，但具體作用機制尚未明確。本研究探討中藥活血通絡方聯合靜脈溶栓對急性腦卒中病人腦血流灌注量及血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取開封市祥符區中醫院2014年7月—2017年3月收治的急性腦卒中病人64例為研究對象。納入標準：參照中國急性缺血性腦卒中診斷指南制定的相關指標[4]；急性起病；局灶性神經功能缺損，少數病人為全面性神經功能缺損；癥狀和體征持續數小時以上；影像學診斷為梗死性病變，并有責任梗死病灶；靜脈溶栓時間窗為發病3～4.5 h內；中醫辨證分型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡型，辨證分型參照《中醫臨床診療術語·證候部分》中辨證標準，病人以半身不遂、口眼舌歪斜、偏身感覺異常等為主癥，以面色晄白、心慌、氣短乏力、便溏為次癥，舌質黯淡、舌苔白膩，或伴有齒痕，脈象沉。排除標準：合并急性心肌梗死、惡性腫瘤等心腦血管疾病；既往有短暫性腦缺血發作、腦梗死或腦出血病史；合并自身免疫性疾病，或嚴重肝、肺、腎等重要臟器功能不全。所有病人及家屬均了解本研究并簽署相關知情同意書，且已獲得醫院倫理委員會同意。將入選病人根據治療方法分為觀察組(34例)與常規組(30例)，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 所有病人均接受常規靜脈溶栓、擴血管、抗凝等基礎治療，靜脈溶栓步驟：尿激酶溶栓以生理鹽水100 mL加入尿激酶(山西普德藥業股份有限公司；國藥準字：H14021653；規格：每支50×104U)150×104U，30 min內輸注完畢。病人次日進行頭顱CT、MRI檢查，證實無出血后予以阿司匹林、右旋糖酐等治療，并予以腦保護劑，改善腦血循環等藥物治療。觀察組在西藥治療基礎上，加用中藥湯劑活血通絡方，組方：黃芪30 g，黨參20 g，川牛膝15 g，川續斷15 g，桑寄生15g，當歸10g，赤芍10 g，紅花10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龍10 g，全蝎5 g。水煎煮取汁400 mL，每日1劑，分早晚頓服，每次200 mL。兩組均治療30 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關血瘀證進行中醫證候評分，依次評估肢體麻木、舌質紫暗、癡癲狂躁等癥狀，按照輕、中、重依次為1分、2分、3分。

1.3.2 腦部血流灌注量 治療前后采用多層螺旋CT動態4D掃描，儀器為德國Siemens公司生產Somatom DefinitionAS 64排128層和美國GE公司Optima CT660 64排128層螺旋CT檢查，確定灌注異常區，并測量病灶邊緣區局部腦血流量(rCBF)、開始注射對比劑起至腦組織內達最大強化峰時間(TPP)及對比劑通過毛細血管時間(MTT)。

1.3.3 血管內皮功能 于治療前后抽取外周靜脈血3 mL，經離心、靜置后，采用定量酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血漿一氧化氮(NO)(由北京方程生物科技有限公司提供，大鼠NO ELISA定量檢測試劑盒產品規格為95T)、內皮素-1(ET-1)(由蘇州江萊生物研究所提供，產品性狀48T/95T)，并采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司ViViD7型)測量病人靜息狀態下肱動脈內徑基礎值(D0)及充血后內徑值(D1)，計算血流介導的內皮依賴性血管舒張功能(FMD)，FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.3.4 神經功能與日常生活能力 治療前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組神經功能缺損情況；采用日常生活活動能力改良量表Barthel指數評分評價生活能力，前者與神經功能缺損成正比，后者與生活能力成正比。

1.4 療效評定標準 根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準進行療效評定[6]。基本治愈：病人癥狀及體征消失，生活可自理，NIHSS評分減少91%～100%；顯著進步：病人癥狀和體征明顯改善，病殘程度1～3級，功能缺損評價減少46%～90%；進步：病人癥狀及體征有所改善，癱瘓肢體肌力至少提高1級，NIHSS評分減少18%～45%；無效：病人癥狀和體征無明顯好轉，NIHSS評分減少<18%。總有效率=(基本痊愈例數+顯著進步例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，常規組總有效率為73.3%，低于觀察組的82.4%，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，P>0.05。

2.2 兩組中醫證候積分比較 治療前，兩組中醫證候各項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫證候各項評分較治療前下降，且觀察組肢體麻木、癡癲狂躁及總分均低于常規組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫證候積分比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組腦血流灌注量比較 治療前，兩組腦血流灌注各指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組rCBF較治療前升高(P<0.05)，且觀察組rCBF高于常規組，TPP低于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數時間rCBF[mL/(100g·min)]TPP(s)MTT(s)常規組30治療前20.67±3.2119.35±3.146.52±0.84治療后32.46±4.87①19.76±3.056.55±0.96觀察組34治療前21.25±3.1819.21±3.166.53±0.78治療后36.74±5.21①②18.23±2.53②6.51±0.97

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05。

2.4 兩組血管內皮功能比較 治療前，兩組NO、ET-1和FMD比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NO、FMD較治療前均升高，ET-1較治療前降低(P<0.05)，且觀察組NO高于常規組，ET-1低于常規組(P<0.05)。詳見表5。

組別例數時間NO(μmol/L)ET-1(μg/L)FMD(%)常規組30治療前62.83±9.2583.62±12.577.6±1.2治療后68.61±10.72①75.06±11.93①8.4±1.3①觀察組34治療前64.25±9.8484.13±13.647.8±1.3治療后74.54±10.67①②64.75±12.49①②8.7±1.4①

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05。

2.5 兩組神經功能與日常生活能力比較 治療前，兩組NIHSS評分、Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分較治療前降低，Barthel指數升高，且觀察組NIHSS評分低于常規組，Barthel指數高于常規組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組神經功能與日常生活能力比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05。

2.6 不良反應 常規組出現頭暈、頭痛、面色潮紅等血管擴張反應3例，氣促、喉部收緊感2例，血壓驟降休克1例，經減少劑量、緩慢輸注后明顯好轉，不良反應總發生率為20.0%；觀察組出現輕微皮疹2例，面色潮紅3例，對癥治療后明顯好轉，不良反應總發生率為14.7%，兩組均未出現嚴重肝腎功能損害、死亡等病例。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.314，P>0.05)。

3 討 論

中醫學理論中無腦梗死、腦出血病名，但根據臨床癥狀、病機，可將其歸納為“中風”[7]范疇。中醫學家認為中風病因病機學說分為內虛邪中、內外風論兩種，前者認為病人脈絡空虛、風邪入中是本病發病機制，并以邪中深淺、脈絡空虛劃分病情；后者認為精血衰耗、水不涵木導致肝陽偏亢、內風時起，提出氣虛血瘀證。隨著現代中醫學的不斷完善，多數學者認為此病主要在于肝陽化風、氣血逆亂，并分為風、火、痰、瘀、氣5種，病位在腦，與肝、腎、脾有關，氣虛推動無力，血液運行緩滯，腦脈瘀血停滯，瘀象明顯[8-9]，故本病治療以“虛”證為主，治療應益氣活血化瘀、利濕通絡[10]。

本研究所用活血通絡方具有活血通經、祛風止痛、健脾益氣之效，其中黃芪具有補肺健脾、祛風運毒之效；黨參可補中益氣、健脾益肺，兩者互為君藥；川牛膝可活血祛瘀、逐瘀通經、利尿通淋；川續斷生肌止痛、行血消腫；川牛膝、川續斷為臣藥，配伍使用可加強養風散熱、祛風濕、益肝腎療效；桑寄生用于風濕痹痛、腰膝酸痛；當歸、赤芍可補血和血、潤燥滑腸；紅花活血通經、祛瘀止痛；川芎活血祛瘀、祛風止痛；地龍行氣活血、通經；全蝎息風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛，桑寄生、當歸、赤芍、紅花、川芎、地龍及全蝎均為佐藥。

本研究結果顯示，聯合活血通絡方治療急性腦卒中可顯著提高腦血流灌注量(P<0.05)。腦卒中后相應腦組織缺血、缺氧，進而影響神經生理功能，提高腦組織血液灌注量為降低腦細胞壞死，提高對神經功能的保護。活血通絡方具有活血化瘀作用，能有效抑制血小板聚集，對提高腦組織血液灌注量具有重要作用。現代藥理學研究指出，黃芪、桑寄生、黨參、川牛膝、川續斷等具有擴張血管，改善血液黏稠度和微循環，提高腦組織血液灌注量[11]。本研究結果顯示，活血通絡方可改善病人血管內皮功能和神經功能缺損程度(P<0.05)。炎癥反應、血小板聚集與血管內皮功能損傷程度密切相關，活血通絡方中黨參、黃芪、桑寄生具有抗炎作用，赤芍、當歸、紅花具有抗血小板聚集、改善血液黏稠度作用，顯著改善血管內皮功能[12]。屈沂[13]對腦卒中病人辨證給予益氣活血通絡湯輔助治療，對血管內皮功能、血液流變學均有顯著影響。本研究結果顯示，兩組治療期間相關藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，證實活血通絡方治療急性腦卒中具有較高的安全性。有研究顯示，急性腦梗死病人辨證給予中藥治療，可有效改善臨床癥狀，提高臨床療效[14]，與本研究結果一致。

本研究結果表明，活血通絡方聯合靜脈溶栓有助于緩解急性腦卒中病人臨床癥狀，提高臨床療效，可能與改善腦血流灌注、調節血管內皮功能等有關。本研究局限性在于缺乏活血通絡方聯合靜脈溶栓對腦血流灌注、血管內皮功能影響的可能作用機制分析，且未對遠期療效進行比較，有待今后進一步完善。