蟲類藥治療頑固性頭痛芻議

張林珍，劉光珍2，王愛梅3，李若瑜，潘國濤，秦竹梅

頑固性頭痛是腦病科常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等均屬于頑固性頭痛范疇，其中慢性偏頭痛是最常見的頑固性頭痛，發(fā)病率高，且女性發(fā)病率明顯高于男性，目前我國發(fā)病率為9.3%[1]。緊張性頭痛病程冗長，可達10年以上[2]，終身患病率達37%～78%[3]。頑固性頭痛反復(fù)發(fā)作，遷徙不愈，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量與工作，且頑固性頭痛病人罹患腦血管疾病的風(fēng)險較正常人明顯增加[4]。目前頑固性頭痛發(fā)病機制尚不明確，相關(guān)研究表明，人體受到刺激或感染后，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到相應(yīng)刺激，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放和傳遞異常；同時血小板聚集率增高，降低血液含氧量，促使內(nèi)皮素合成和分泌，導(dǎo)致腦部內(nèi)外血管舒張及收縮功能異常，進而引發(fā)頭痛[5]。目前臨床上治療以止痛、鎮(zhèn)靜、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)等緩解癥狀為主，不能去除病根，停藥后易復(fù)發(fā)，且長期服用索米痛片、頭痛粉易造成肝腎功能損害等[6]。頑固性頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“頭痛”范疇，明代·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”。頑固性頭痛病邪日久不除，隨經(jīng)入絡(luò)，病邪在絡(luò)，頭痛反復(fù)發(fā)作，遷徙不愈，其病機乃本虛標(biāo)實，治療上采取“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則，可標(biāo)本兼顧，在治療頑固性頭痛方面優(yōu)勢明顯。

1 頑固性頭痛的病因病機

頭痛病因不外乎外感和內(nèi)傷。《景岳全書·頭痛》曰：“蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元氣”，頑固性頭痛病程日久，時發(fā)時止，并無表證，故屬于內(nèi)傷頭痛。內(nèi)傷頭痛多因情志不遂、飲食肥甘、跌仆損傷、體虛久病、房勞過度等因素，導(dǎo)致肝脾腎三臟功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、虛、瘀等致病因素內(nèi)生，頑固性頭痛病程日久，久病成虛成瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)，“不通則痛”，反復(fù)發(fā)作，病程日久，絡(luò)脈瘀血難以祛除，故成頑疾；“脾為生痰之源，腎為生痰之根”，脾腎功能失常，痰濁內(nèi)生，痰濁上擾蒙蔽腦竅發(fā)為頭痛，故“虛”“瘀”“痰”為頑固性頭痛的主要致病因素。瘀血阻滯之痛證，臨床上采用活血化瘀藥、破血消癥藥、補益氣血藥、健脾益氣藥、行氣活血藥等治療疾病初期新生瘀血，辨證施藥效果明確。然頑固性頭痛病程日久，遷徙不愈，久病入絡(luò)，使用上述藥物效果欠佳，蟲類藥屬血肉有情之品，其善走竄通達、破血行血、化痰散結(jié)、搜經(jīng)剔絡(luò)，對祛除深幽隱伏之邪，具有獨特優(yōu)勢。葉天士作為絡(luò)病學(xué)說鼻祖，認(rèn)為初病氣結(jié)在經(jīng)，久病乃血傷入絡(luò)，奠定“久痛在絡(luò)”的理論基礎(chǔ)；多數(shù)醫(yī)家強調(diào)首選蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)治療頑痰瘀血在絡(luò)的重要性，如葉天士認(rèn)為“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”；吳鞠通曰：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不人，無堅不破。”現(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥可促使腦府痰濁、瘀血的消散，暢通經(jīng)隧，調(diào)和腦脈，發(fā)揮糾正微循環(huán)障礙，增加腦血流量的作用[7]。

2 頑固性頭痛的主要證候

2.1 瘀血阻絡(luò) 臨床癥狀以頭痛日久，反復(fù)發(fā)作，刺痛，痛處固定不移為主，可見明顯瘀血舌脈象。當(dāng)首選蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍搜風(fēng)剔絡(luò)，活血化瘀，同時配伍辛散通竅之細(xì)辛及引血下行之牛膝可增強蟲類藥活血化瘀之功，進一步緩減疼痛程度。

2.2 痰瘀阻絡(luò) 病程日久，頭痛為刺痛、悶痛，伴有頭昏重、胸脘滿悶痰蒙清竅之證，癥狀以午后至夜間明顯，晨起活動后減輕，舌質(zhì)暗或伴有瘀斑、瘀點，苔膩，脈滑或澀。痰瘀互結(jié)阻滯腦絡(luò)引起的頑固性頭痛，在首選蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)祛除頑固性瘀血同時，重用驅(qū)除久痰頑痰藥物如白附子、青礞石、膽南星等，方可奏共消久病入絡(luò)之頑瘀頑痰。

2.3 絡(luò)脈微型癥瘕 “微型癥瘕”瘀滯腦部絡(luò)脈，臨床癥見：閃電樣疼痛，頭痛欲裂，夜間尤甚。舌脈象類似于瘀血阻絡(luò)之征象。“微型癥瘕”學(xué)說是呂仁和等[8]在《內(nèi)經(jīng)》理論與臨床實踐結(jié)合基礎(chǔ)上對糖尿病并發(fā)癥發(fā)病提出的，認(rèn)為由于糖尿病久治不愈，久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)脈形成“微型癥瘕”。“微型癥瘕”是絡(luò)病形成過程中的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致絡(luò)病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機，人體絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)全身，無處不在，機體腦部血運充分，微小絡(luò)縱橫交錯，瘀血久病不能外祛，隨經(jīng)入絡(luò)形成“微型癥瘕”，故表現(xiàn)出類似瘀血阻絡(luò)頭痛而較其更劇烈的臨床癥狀。

2.4 腎虛血瘀 腎主精而生髓，髓通于腦；腎為元陰元陽，久病五臟六腑俱虛，勢必及腎，腎損精虧，源頭水?dāng)啵璨豢缮韬？仗摚X絡(luò)失去精微滋潤，腦絡(luò)血液淤滯，入絡(luò)之舊瘀難除，新瘀再生，加重入絡(luò)之瘀血。故臨床證見在瘀血頭痛基礎(chǔ)上，伴有明顯腰膝酸軟，全身乏力，疲倦，耳鳴耳聾等腎精虧虛證候群。當(dāng)腦腎同治，選用蟲類藥同時兼顧補腎藥疏通源頭，以開氣化源，取“非通無以導(dǎo)澀”之意。

3 辨治經(jīng)驗

3.1 辨證與立法體會

3.1.1 首辨瘀血入絡(luò)之輕重 疼痛性質(zhì)以錐痛、灼痛、鉆痛為主，難以忍受，部位范圍廣泛，發(fā)作持續(xù)時間較長者，屬瘀血入絡(luò)重證，應(yīng)加大蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)作用，藥味宜多，藥量宜大，療程宜久，淺嘗輒止難以奏效；疼痛和緩，以隱痛、悶痛為主，疼痛部位較固定，范圍局限者，發(fā)作持續(xù)時間短，屬于瘀血入絡(luò)之輕證，選用蟲類藥藥味不可過多，用量不宜過大，療程隨病情逐漸緩減而縮短。

3.1.2 再辨瘀血入絡(luò)之部位 按照六經(jīng)辨證，頑固性頭痛瘀血多積聚于少陽經(jīng)、太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)、陽明經(jīng)，無論瘀在六經(jīng)中的哪一絡(luò)脈，使用全蝎、蟬蛻、地龍、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)至關(guān)重要，兼配伍選用不同的“引經(jīng)藥”。

3.1.3 三辨氣血陰陽之盛衰 頑固性頭痛，病程日久遷徙不愈，多數(shù)耗傷人體正氣，機體氣、血、陰、陽虛衰均導(dǎo)致絡(luò)脈瘀血形成或減弱祛瘀效果。張介賓《質(zhì)疑錄》強調(diào)：“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”，提出“不榮則痛”理論，擇方譴藥時，辨清機體氣血陰陽之盛衰，并施以補益藥物，注重扶正以逐瘀。氣虛明顯者，在蟲類藥基礎(chǔ)上加黃芪、白術(shù)、黨參等補氣行血而化瘀；血虛明顯者，加用當(dāng)歸、熟地、何首烏等補血活血助血行；陽氣偏衰者，當(dāng)配伍桂枝、細(xì)辛、吳茱萸等溫通經(jīng)脈，以推動血液運行；陰液偏衰者，加黃精、墨旱蓮、鱉甲等滋補肝腎、滋陰潛陽，軟堅散結(jié)藥物以增強蟲類藥活血化瘀之效等。

3.2 擇方譴藥體會

3.2.1 注重藥物配伍 蟲類藥治療頑固性頭痛主要作用以破血行血、化痰散結(jié)、搜經(jīng)剔絡(luò)祛除病邪為主，扶助正氣之力較弱，“久病多虛”，祛除頑痰頑瘀時，一定注意“祛邪不傷正”“扶正以祛邪”，譴方用藥必須辨證配伍使用其他補益藥物。蟲類藥治療瘀血阻絡(luò)頑固性頭痛，病程長達數(shù)年甚至幾十年者，須與破血消癥藥物三棱、莪術(shù)配伍，三棱入血分，破血之力強；莪術(shù)偏走氣分，善于破氣，對體虛瘀血久留不去，血瘀氣結(jié)之重癥，配伍黃芪、黨參等效果尤甚，蟲類藥與之配伍使用可明顯增強祛瘀祛痰之效。

3.2.2 注重藥物大小和烈性 蟲類藥，味辛，善走竄通達，藥性猛烈，病久正虛或體質(zhì)虛弱病人，藥味宜少，藥量要小，配伍扶正補益氣血之品以圖緩攻。蟲類藥辛散走竄，藥性駿猛，且有毒性，孕婦當(dāng)禁忌使用。過敏體質(zhì)者用藥期間需注意觀察有無隱疹、哮喘等發(fā)生，若有過敏癥狀應(yīng)及時停藥并救治。蟲類藥物盡可能炮制后入藥，可一定程度減弱毒性，制成丸、散、片劑，既可減輕藥量、節(jié)約藥材，還減少病人的恐懼心理等。

4 小 結(jié)

蟲類藥治療頑固性頭痛臨床效果顯著，但藥性駿猛，多具有毒性，故臨床使用須謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治兩大基本原則，同時注重現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，辨病與治療兼顧，藥物個性與機體體質(zhì)各異兼顧，不可盲用。