子宮動脈上行支結扎術聯合Cho縫合術在前置胎盤剖宮產分娩產后出血中的應用

吳博

(漯河市第三人民醫院 婦產科，河南 漯河 462300)

前置胎盤孕晚期胎盤附著在子宮下段，是造成產婦出血的重要原因。臨床常行剖宮產術終止前置胎盤妊娠，但剝離胎盤時可能形成開放血竇，造成產后嚴重出血，威脅產婦生命[1]。常規按摩子宮、應用宮縮劑等方法止血效果欠佳，通過結扎子宮動脈上行支，可減少子宮血流[2]。Cho縫合術是一種子宮外加壓縫合術，通過壓迫子宮腔前后壁閉合，減少出血。本研究以漯河市第三人民醫院前置胎盤剖宮產分娩產后出血患者為研究對象，行子宮動脈上行支結扎術聯合Cho縫合術治療，探究其止血效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年10月漯河市第三人民醫院收治的38例前置胎盤剖宮產分娩產后出血患者，年齡為23～36歲，平均(29.47±2.85)歲；孕周為30～39周，平均(34.52±1.92)周；中央性前置胎盤2例，部分性前置胎盤7例，邊緣性前置胎盤29例；孕次為1～4次，平均(2.48±0.51)次；初產婦16例，經產婦22例。本研究經漯河市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：(1)前置胎盤；(2)胎盤娩出后子宮收縮乏力，出血量>400 mL；(3)應用宮縮劑、“8”字縫扎無效；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)精神異常；(3)其他嚴重內科疾病。

1.3 手術方法宮腔用紗墊填塞壓迫止血，將子宮拉出腹腔，行子宮動脈上行支結扎術。自切口下推膀胱至宮頸外口，用1號微喬線自剖宮產切口下從前向后進針，穿過子宮肌層，從子宮側闊韌帶無血管處出針，打結處理，打結動作應輕柔，力道均勻。用1號微喬線自卵巢固有韌帶處從前向后進針穿過子宮肌層，自子宮側闊韌帶無血管處出針，打結處理。取出宮腔內紗墊，行Cho縫合術。選擇嚴重出血點作第一進針點，貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第一進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第二進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，于第三進針點旁約2 cm處貫穿縫合子宮前壁至后壁，組成方形，打結處理。視出血情況，縫合4～5個方形，縫合子宮切口，將子宮放回腹腔，觀察出血趨于停止后，關腹。

1.4 觀察指標(1)觀察止血效果。有效為每小時陰道出血量≤50 mL，并逐漸停止，生命體征平穩，宮縮良好，每小時尿量≥30 mL；無效為每小時陰道出血量>50 mL，宮縮乏力、質軟，每小時尿量<30 mL。(2)記錄術中出血量、輸血量、惡露持續時間、術后住院時間。(3)記錄術后子宮情況、并發癥發生率、子宮切除率、產褥感染率。

2 結果

2.1 止血效果38例前置胎盤剖宮產分娩產后出血患者經手術治療，有效止血36例，無效2例，止血有效率為94.74%(36/38)。

2.2 手術相關指標術中出血量為900～2 000 mL，平均(1 410.24±257.66)mL；輸血量為400～1 000 mL，平均(725.31±80.95)mL；惡露持續時間為25～43 d，平均(33.87±3.62)d；術后住院時間為8～12 d，平均(9.76±0.63)d。

2.3 術后情況術后7 d彩超檢查示子宮復舊良好，未發現盆腔積血，子宮下段無壞死。1例患者腹部切口出現感染，換藥3周后痊愈。子宮切除2例，子宮切除率為5.26%(2/38)。產褥感染3例，產褥感染率為7.89%(3/38)。

3 討論

前置胎盤可能是由于多次刮宮、人工流產、剖宮產手術等，導致子宮內膜損傷，無法為受精卵提供充分營養，胎盤為獲取血液、營養向下延伸至子宮下段，形成前置胎盤[3]。此外，滋養層細胞發育緩慢會導致受精卵到達子宮時無法著床，從而向子宮下段遷移，并在此著床發育。子宮下段肌層較薄，平滑肌較少，收縮強度較低，蛻膜面血竇閉合困難，胎盤剝離時易形成嚴重出血[4]。

常規子宮動脈結扎需先分離子宮動脈、靜脈，然后結扎動脈，不適合于搶救產后大出血患者。子宮動脈上行支為宮體支，子宮動脈上行支結扎術可截斷子宮動脈上行支向子宮體的大部分血供，減少子宮體血流，降低血流速度。子宮動脈上行支結扎術不僅能達到與常規子宮動脈結扎術相似的止血效果，而且操作簡便，有利于減少術中出血。研究指出，子宮血流量大幅降低，子宮肌層供血不足，前列腺素大量釋放，可促進宮縮[5]。結扎子宮動脈上行支后，通過局部加壓，可加快血液凝固，促進血栓形成，產生止血效果。Cho縫合術為子宮壓迫縫合術，通過縫合方塊壓迫子宮前壁、后壁接近宮腔直至閉合，促進血栓形成，制止血竇出血[6]。Cho縫合術操作簡單，無需特殊材料或器械，具有較強止血效果。本研究結果顯示，38例前置胎盤剖宮產分娩產后出血患者經手術治療，止血有效率為94.74%，提示子宮動脈上行支結扎術聯合Cho縫合術治療前置胎盤剖宮產分娩產后出血具有良好止血效果。其原因可能在于先結扎子宮動脈上行支可減少子宮動脈血流量，減少出血，再行Cho縫合術可壓迫子宮前壁、后壁，形成血栓，達到止血目的。此外，由于子宮血管與闊韌帶血管、卵巢血管之間有較多側支循環，其形成需30 min左右，可避免子宮發生缺血性壞死，而血栓在側支循環建立前已形成，不會影響止血效果。待子宮復舊后，微喬線自行脫落，子宮動脈可恢復暢通。38例前置胎盤剖宮產分娩產后出血患者術中出血量為(1 410.24±257.66)mL，輸血量為(725.31±80.95)mL，惡露持續時間為(33.87±3.62)d，術后住院時間為(9.76±0.63)d。術后7 d彩超檢查示子宮復舊良好，未發現盆腔積血，子宮下段無壞死，1例患者腹部切口出現感染，換藥3周后痊愈，子宮切除率為5.26%，產褥感染率為7.89%。可見，子宮動脈上行支結扎術聯合Cho縫合術治療前置胎盤剖宮產分娩產后出血，子宮切除率低，術后恢復良好。但手術需注意：(1)充分下推膀胱，保護輸尿管。(2)Cho縫合集中于快速出血點，切忌過密過多，避免影響積血引流或發生宮腔感染。

綜上所述，子宮動脈上行支結扎術聯合Cho縫合術治療前置胎盤剖宮產分娩產后出血具有良好止血效果，子宮切除率低，術中出血、輸血量少，惡露持續時間短，術后恢復良好，有利于患者康復。