影像基地外周介入放射學住培現狀與思考

郭蔚瑩，鄭瑞鵬，劉 凱，李佳睿，咸 蕾，張海峰*

(吉林大學第一醫院 1.內分泌代謝科；2.介入科；3.培訓部，吉林 長春130021)

住院醫師規范化培訓(住培)是畢業后醫學教育的重要組成部分，是培養合格臨床醫師的必需途徑，也是提高醫療水平的重要環節[1]。我國的住培體系建設尚處于初期階段。介入放射學是一門涉及諸多亞專業的新興交叉學科，是在醫學影像設備的引導下，采用特殊器材，以微創的方式對疾病進行診治的一項重要臨床手段，是臨床醫學不可或缺的重要組成部分，專業性強、知識面廣、病種復雜[2]。介入放射學對影像醫學的依賴性更廣泛、比影像學研究更深入，且頻繁地參與臨床多學科診治過程(MDT)，與傳統的影像醫學差異較大。

1 現狀與背景

1.1 學科現狀

外周介入放射學診治范圍廣，涉及器官系統多，例如：各種外周器官缺血、出血性疾病的診治；實體腫瘤的血管內栓塞、消融(冷、熱、化學性、放射性消融)；管腔成形；器官功能部分滅活；穿刺引流……。臨床實踐過程中，經常參與其他臨床專科病例的診治過程。

外周介入放射學是綜合醫院發展，提升醫療服務質量的需求。我國的外周介入放射學發展與配置并不均衡：目前主要由醫學院附屬醫院、省級醫院、經濟發達地區的地市級西醫三甲醫院牽頭引領；盡管呈現出技術下沉和推廣的趨勢，但大多數綜合醫院缺乏完整、成熟的外周介入放射學診治體系和能力。

1.2 畢業前醫學教育背景

絕大多數醫學院校沒有設置介入放射學專業課程。僅是在《醫學影像學》課程中對介入放射學進行理論概述(2-4學時)，甚至在實習階段回避該項內容。學生無法充分接觸和了解介入放射學，不能滿足現代醫學和個人職業發展的要求。

1.3 外周介入放射學住培現狀

1.3.1住培學員 學歷和背景不盡相同。生源：主要來自影像基地。在外周介入放射學與影像醫學，內、外、婦、兒等臨床學科充分交融的臨床實踐背景下，臨床基地的學員并沒有參與外周介入放射學住培。影像基地的住培學員，其從業方向也多是影像診斷(放射線、核醫學、超聲等)，鮮有介入放射學方向。學術背景：多數學員僅有畢業前教育階段《醫學影像學》課程的學習經歷，少數學員畢業后在擬招聘單位有短暫的試用期工作經歷、但也多是影像專業。學歷背景：大多是本科畢業生，也有“5+3”在校醫學生，少部分是具有碩士科學學位、或博士學位且需住培的學員。無論是學術、學歷背景，還是學習經歷，住培學員都沒有適宜的外周介入放射學理論知識積累，更談不上融會貫通和綜合分析。住培生源和學員的能力水平差異性較大，統一的住培計劃難以產生理想的培訓效果。

1.3.2計劃設置 目前，外周介入放射學住培隸屬影像基地。在其住培計劃中，外周介入放射學所占比重很小(住培周期33-36個月，外周介入放射學住培時長多數1個月)，短時長與外周介入放射學廣泛的診治范疇并不匹配。現實中，如何在有限的時間內達成教學目標，讓學員抓住其一生中僅有的系統性接觸外周介入放射學機會，了解與各臨床科室密切相關的急重癥外周介入放射學診治范疇，確是挑戰。此外，學員在各亞專科輪轉的順序、入科時間、培訓時長也不一致，無法適應傳統的課堂式(lecture-based learning，LBL)教學模式。粗放式的培訓計劃不利于住培目標的實現。

1.3.3教學設計 影像基地的培訓多依賴于LBL，醫學實踐也多是人機互動(在影像工作站上完成閱片和影像診斷報告)。但外周介入放射學不同于傳統的影像醫學，學員需接觸病人，床旁帶教是學員將抽象的癥狀、體征與影像資料緊密聯系的主要途徑。此外，學員不僅接觸CT、USG、DSA、MR等醫療影像設備，還需要應用穿刺針、導管鞘、導管、導絲、球囊、支架等介入手術器材進入患者體內完成治療，如何實現專業知識教學的具體化也是影響教學效果的主要問題。

1.3.4住培內容 影像基地設定的住培內容，側重影像學知識的加深認識、理解和實踐，距離臨床思維的構建、滿足MDT崗位勝任差距較大。現代醫學實踐，需要影像醫生與臨床醫生共同參與患者的診治過程，為臨床提供準確的影像學診斷、鑒別診斷、比較影像學分析。傳統菜單式的影像掃描和圖像后處理，并不能滿足臨床對患者個體化的醫學圖像資料需求。充分滿足臨床需要，也是影像基地住培崗位勝任的目標。當前的研究表明，住培的認可度仍有待提高、且存在差異性，學員核心能力提升不全面，帶教情況仍需優化[3]。

2 影像基地外周介入放射學住培思考

2.1 培訓目標影像基地外周介入放射學住培，仍是以培養崗位勝任力為目標。目標的實現依賴于過程的執行。在教學過程中，學員需要加深對臨床需求的理解和認識，勝任臨床MDT。基于目標導向，重視培訓過程，以教學設計和內容設定為手段，培養學員崗位勝任力。

2.2 教學模式CBL(case-based learning)是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的小組討論式教學法[4]。在學員解決現實病例的過程中，著重強調學員對知識點的復習鞏固、搜集臨床資料、小組討論、匯報分析結果和提出問題，教師再給予引導和總結，有利于營造一個開放性、探究性、主動的學習環境，提高學習熱情，培養分析和解決問題的能力。CBL不僅具有問題式教學(problem-based learning,PBL)的優點，又符合臨床醫學教育特點，可以更好地實現住培目的、幫助學員獲取適宜的臨床思維能力和必要的專業技能，完成醫學生向臨床醫師的角色轉變[5]。

2.3 內容設定與教學過程

適宜的教學內容是住培成功的基石，學員的積極參與是完成教學目標的前提條件。對于影像基地的學員，外周介入放射學的住培目標并非外周介入放射學專業崗位勝任，所以其培訓內容要符合住培目標、并充分考慮到學員自身的職業發展方向。外周介入放射學橫跨影像醫學和臨床診療學，直接構建影像(輔助診斷科室)與臨床的溝通橋梁。在影像基地的住培周期中，外周介入放射學所占的比重很小(多數僅1個月)[6]，更需要謹慎設計教學內容。此外，外周介入放射學的住培內容也與影像基地的其他亞專業差別較大：不僅在比較影像學中加入了血管造影圖像評價，還涉及外周介入手術基本技能培訓，以及人際(醫患)溝通能力的培養。

影像基地的住培學員，不應局限于人機對話，更需從臨床診治的視角完成病例的影像學評價，以求勝任臨床MDT。我們在教學內容設置上，嘗試以外周介入放射學常見病、多發病為基礎，充分考慮每位學員的住培學時、從業方向和科研興趣，有計劃、有針對性、個體化地定期與學員共同確立具有思考價值的CBL病例內容(每次CBL周期為5-7天)。預留思考問題，由此切入、激發學員的求知欲望和積極性，促使學員主動完成主、客觀病歷和理化檢查資料的收集整理、提呈并完成匯報。與以往不同，病例整理僅是該次CBL的前期步驟，我們提出了更高的要求：相關的診斷、鑒別診斷，比較影像學評價，臨床指南、進展、預后評價，均是學員的匯報內容。教學雙方共同完成不同角度、不同層次的病例討論，最后由教師幫助學員完成本次CBL總結。整個CBL過程結合學員的科研興趣與從業方向，學員為主體、教師幫助分析和引導補充，幫助學員在復雜的臨床實際病例中、準確的地分析、歸納、鑒別、抓住核心、彌補橫向臨床思維不足，最終轉化為臨床技能，完成教學目標。

2.4 住培教師LBL教學模式要求教師將知識點講清楚，學生聽明白。而CBL教學模式要求教師不僅要掌握外周介入放射學知識和技能、熟悉住培內容和標準，還要了解學員的從業方向、學習能力。只有這樣才能篩選出合適的典型病例，針對性地預設問題，讓學員帶著問題進行病例討論，激發興趣，提升參與度、提高學員分析和解決問題的能力，活躍教學氣氛，以期達到教學目標[7,8]。

將理論知識轉化為臨床實踐技能是住培的核心目標。圍繞核心能力的要求，我們在住培實踐中采用CBL教學法，實際上是在CBL和PBL的基礎上，充分結合了小組化、導師制、翻轉課堂、多模態臨床實踐、Seminar、情景設計等教學方式的優點，改善了學員對CBL的接受度，提高教學效率和質量；教學內容設置個體化，突破性地著重考慮學員的從業方向、尊重學員的職業發展需求，激發了學員求知欲，提高了學員學習的主觀能動性和住培滿意度。學以致用，達成臨床思維能力的培養目標，為學員成長為合格的臨床醫生筑牢基礎。