胰液腸內引流式胰腎聯合移植術后患者早期并發癥的預防護理

陳慧琳,芮麗涵,羅新春,葉海丹

糖尿病是常見的慢性疾病之一，持續的高血糖狀態可導致各類遠期并發癥，糖尿病腎病是我國最主要的腎病致病因素[1-2]。胰腎聯合移植術是治療糖尿病性腎衰竭的有效方法，其存在多種術式，胰液腸內引流式胰腎聯合移植因腸道引流更符合生理要求，遠期并發癥較少而成為臨床常采用的術式。盡管該術式的移植受體遠期效果可觀，但術后早期存在潛在并發癥多，常見并發癥有急性排斥反應、出血、胰腸吻合口漏、腸梗阻、腸穿孔、移植物血栓形成、移植胰腺炎等[3-4]，可能導致移植受體早期病死率和移植物失功率增高[4-6]，故術后早期需加強并發癥的觀察，及早給予護理干預措施。2015年10月至2019年3月，我院移植科對13例糖尿病腎病終末期患者實施胰液腸內引流式胰腎聯合移植手術，術后早期加強并發癥預防護理，效果較好，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 13例患者中男9例，女4例；年齡21～57(42.9±11.9)歲。原發病均為糖尿病腎病，其中1型糖尿病4例，2型糖尿病9例。注射胰島素治療12例，胰島素用量10～50 U/d；口服降糖藥1例。確診腎衰竭0.7～3.0年，其中2例規律行腹腔透析(術前2周改為血液透析)，11例規律行血液透析。術前血清C肽為(3.7±3.0)nmol/L，血清糖化血紅蛋白為(8.1±1.6)ng/mL，尿素氮(20.4±6.1) mmol/L, 血肌酐(754.2±308.5) μmol/L。

1.2手術方式及術后治療方法 患者均在全麻下先行腎移植，將移植腎置于左側髂窩；再行胰腺移植，供胰植入右側髂窩腹腔內，胰腺外分泌方式均為腸內引流，即將供體十二指腸與受者空腸側側吻合；胰腺靜脈回流方式為門靜脈回流。腹腔放置胰上、胰下、腎周和盆腔引流管(僅2例患者留置空腸營養管)。術后主要以預防感染、維持內環境穩定、營養支持，監測腎功能和胰腺功能指標、尿量、血糖、引流情況，術后早期胰腎彩色超聲檢查和免疫抑制治療為重點。免疫抑制治療方案包括免疫誘導(巴利昔單抗+激素+兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白)，以及維持免疫抑制(術后第2天開始口服他克莫司和靜脈滴注嗎替麥考酚酯，胃腸道功能恢復后將靜脈滴注改為口服)。對于早期胰腺功能和腎功能未完全恢復者分別給予小劑量外源性胰島素調節血糖和激素、利尿處理。

1.3結果 本組患者術后7例發生1～3種并發癥，其中3例發生腸梗阻，2例發生急性排斥反應，3例發生出血(2例胰腺因缺血壞死導致腹腔出血而切除，1例為抗凝過度出現腹腔出血)，1例發生腹壁切口感染裂開，經對癥治療、護理后癥狀緩解。本組除2例行移植胰腺切除和1例因胰腺壞死、腹腔出血后發生嚴重低血容量性休克死亡外，其余術后胰腺及腎臟功能逐漸恢復正常，術后3 d至3周血清C肽、胰島素水平、肌酐水平達正常范圍；患者每日尿量均可達2 000 mL以上。住院24～135(59.5±32.5)d，均順利出院。

2 早期并發癥的預防護理

2.1移植物急性排斥反應 胰腎聯合移植術后排斥反應發生率為5%～25%[7]，若不及時發現和處理，可導致移植物功能喪失。胰腎聯合移植術后密切觀察病情變化，注意觀察患者有無移植腎區、胰區的腫脹疼痛，體溫高熱或中度熱，食欲不振或減退，乏力，情緒萎靡或煩躁不安，少尿或無尿、肉眼血尿，血肌酐、尿素氮急劇上升等情況，如出現以上情況可能發生急性排斥反應[8]。術后早期每周一、三、五檢測他克莫司血藥濃度，每天檢測腎功能、血胰腺炎組合、電解質、血/尿淀粉酶等，故需做好相關標本的正確采集，以保證檢驗結果的準確性，為準確判斷病情變化提供參考。術后密切觀察患者尿量，要求尿量為100～200 mL/h，當尿量連續2 h少于100 mL/h時，及時報告醫生，查找原因并盡早處理。早期采用指端微量法監測血糖，每4小時測量1次，拔除氣管插管轉回病房后采用血糖監測儀每小時測量血糖，若血糖值超過14 mmol/L，先皮下注射外源性胰島素，注射后1 h如血糖值未降或仍有上升趨勢，采用微量注射泵靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液40 mL+精蛋白生物合成人胰島素注射液(甘舒霖-R)40 U，每小時監測血糖1次，根據血糖值調節泵入速度。使用外源性胰島素調節后血糖值恢復至正常時停用。若血糖水平居高不下，警惕是否因排斥反應致移植胰腺功能障礙。本組1例術后1周尿量50～80 mL/h，肌酐179～362 μmol/L且有上升趨勢，血糖8.7～23.6 mmol/L，經調節免疫抑制劑劑量、大劑量激素+兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白沖擊治療、加強利尿和使用外源性胰島素調節血糖后緩解。1例術后2周出現發熱、腹脹, 腸鳴音減弱、精神疲倦，尿量100～180 mL/h，雖每小時尿量均大于100 mL，但肌酐水平波動范圍較大(132～235 μmol/L)，血糖正常，予降溫處理、加強利尿、調節免疫抑制劑劑量和激素治療后肌酐值降至正常，腹脹緩解。提示對于術后胃腸道功能恢復又自覺腹脹，停止排便、排氣，腸鳴音減弱者應警惕急性排斥反應發生。

2.2出血、移植物血栓形成 胰腎聯合移植術后移植物發生血栓與糖尿病高凝狀態、胰腺低血流灌注、血管病變、缺血-再灌注損傷、排斥反應等有關[9]。血栓易導致胰腺組織缺血壞死，影響胰腺功能的恢復，術后抗凝治療是減少移植胰腺血栓的關鍵，但抗凝過度易導致出血。本組患者采用低分子右旋糖酐液靜脈輸注及那屈肝素鈣注射液皮下注射，使患者活化部分凝血酶時間(APTT)較正常延長15 s。胰腎聯合移植術后出血主要表現為腹腔內出血和消化道出血。腹腔內出血表現為心率增快、血壓下降、腹脹、傷口引流管突然引流出較多鮮紅色液體；消化道出血表現為黑便，常見于術后并發應激性潰瘍出血、吻合口出血等。使用抗凝藥物時，用輸液泵控制輸入速度，保證藥物在體內的濃度，關注凝血功能指標情況；密切注意各引流管的引流液顏色、性質、量的變化，特別是吻合口處引流管，保持引流通暢，定時擠捏，若引流量突然增多，顏色變紅，應警惕出血。觀察患者生命體征情況，注意面色、口唇、甲床等顏色；若使用降壓藥物，維持收縮壓140～150 mmHg(以保證足夠的腎灌注)，如果停用降壓藥物后血壓仍下降應考慮是否出血。本組2例分別在術后第9、12天出現腹腔出血，其中1例結合B超結果顯示胰腺壞死可能性大，經保守治療無效后行移植胰腺切除術；1例因抗凝過度出現腹腔出血，經保守治療無效行剖腹探查止血。1例術后10 d因情緒激動出現血壓下降至100/50 mmHg，心率增快至136次/min，引流管引流液顏色較紅，予多巴胺升壓處理，加快補液擴容、輸血和急查床邊腹部超聲檢查，患者因胰腺壞死、腹腔出血致嚴重低血容量性休克，搶救無效死亡。

2.3胰腸吻合口瘺 吻合口瘺是腸道內引流式胰腎聯合移植術后早期嚴重并發癥，發生率為3.6%～11.3%，一旦發生可能因腹腔污染嚴重等原因切除移植胰腺[10]。胰腎聯合移植術后并發吻合口瘺的常見原因包括：吻合口腸道粘連導致腸梗阻；吻合口張力增加，導致吻合口裂開風險增加；術后早期腸道吻合口水腫狹窄致使排氣排便不暢等。術后注意觀察患者有無腹痛、發熱，各引流管引流液顏色有無出現墨綠色或黃色糞水樣。及時糾正低蛋白血癥，減少腸道水腫及吻合口處水腫。如患者處于術后多尿期，需關注電解質結果，及時補鉀，避免因低鉀血癥引起腸麻痹使腸蠕動減慢導致腸梗阻，增加吻合口張力的風險。吻合口瘺一旦發生，會造成大量消化液丟失，可能出現水、電解質紊亂及酸堿代謝失衡，腸液漏入腹腔導致急性化膿性腹膜炎，嚴重者導致膿毒血癥，危及生命。一旦發生應充分引流，給予外周靜脈營養支持，盡早手術。本組患者術后未出現胰腸吻合口瘺。

2.4腸梗阻 腸梗阻的發生可能與長期糖尿病病史致消化功能減退、術后早期腸道吻合口水腫狹窄使排氣排便不暢、術后多尿期所致低鉀血癥引起腸麻痹使腸蠕動減慢、術后免疫抑制劑藥物的使用影響腸道功能恢復等有關[11]。加上胰液腸道內引流方式胰腎聯合移植涉及與腸道吻合，術后需禁食5～10 d，且術后早期活動較少，導致胃腸蠕動減慢。術后早期鼓勵患者活動，密切觀察患者腹部體征，關注電解質和血常規檢驗結果，注意患者有無腹痛、腹脹、四肢無力、停止排便及排氣等，出現低鉀血癥和低蛋白血癥時及時補充。有臨床癥狀者結合腹部立臥位X線平片結果判斷是否為腸梗阻。確診腸梗阻后應予禁食、胃腸減壓、靜脈營養、抗感染、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂等治療[12]。本組3例患者術后出現不同程度的腸梗阻，其中1例術后早期已肛門排氣、排便，但持續主訴腹脹不適，經鼓勵、協助患者下床活動，口服西甲硅油乳劑后仍有腹脹，腹部立臥位X線平片檢查顯示小腸見充盈氣體，予乳果糖60 mL+生理鹽水140 mL低壓灌腸后腹脹緩解。2例術后早期已肛門排氣，無排便，自訴腹痛、腹脹、反胃不適，腹部膨隆明顯，聽診腸鳴音減弱，腹部立臥位X線平片顯示不完全性腸梗阻，經留置胃管、靜脈營養和預防性使用抗生素、解痙藥、小量生理鹽水低壓灌腸后緩解。

2.5移植胰腺炎 術后早期發生移植胰腺炎主要與移植胰腺的缺血-再灌注損傷、冷保存損傷以及胰液反流等因素有關。胰腺炎的發生可釋放大量炎癥因子，損傷胰腺組織，抑制胰腺功能恢復，重者可危及患者生命[13]。術后密切觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎表現；配合檢測血、尿淀粉酶，每2天1次。此類患者術后常規預防性使用抑制胰液分泌的藥物，靜脈微量注射泵注射生長抑素醋酸鹽(思他寧)6 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL，以2 mL/h的速度勻速泵入，維持24 h，持續3～4 d，之后劑量減半，再持續3～4 d，以預防急性胰腺炎發生。每天在同一時間將藥物準備好，經雙人核對劑量、濃度、速度準確后再續用，保證藥物在體內的血藥濃度。本組患者未發生移植胰腺炎。

3 小結

由于胰腎聯合移植術創傷大、胰腺外分泌處理困難，采取胰液腸內引流術式可提高移植受體遠期效果。預防術后早期與移植胰腺功能相關的并發癥，是提高胰腎聯合移植成功率的關鍵。除加強常規抗排斥反應、預防感染、維持內環境穩定等護理外，更應加強觀察移植胰腺功能的恢復，做好移植胰腺并發癥的預防護理，對胰液腸內引流式胰腎聯合移植術后患者康復具有重要的意義。