淺談應(yīng)栩華治療肺癌臨證思路擷菁

劉延慶 應(yīng)栩華

隨著疾病譜的改變，惡性腫瘤已經(jīng)成為人類死亡的主要原因之一，其中肺癌更是目前世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用手術(shù)、化療、放療、靶向等治療手段，取得一定的療效，但仍不能有效抑制肺癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，臨床中聯(lián)合中醫(yī)治療可以提高療效[2]。應(yīng)栩華從事中醫(yī)腫瘤的臨床和科研工作近30 年，擅長(zhǎng)發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色，運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合，在惡性腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)、放化療的增效減毒及晚期患者的提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。故將應(yīng)栩華治療肺癌的臨證思路及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 調(diào)理脾胃 升降氣機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤是一種慢性疾病[3]。肺癌的形成、發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)化并非一日之功，故而治療亦是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。《慎齋遺書·辨證施治》中亦有言：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣。萬(wàn)物從土而生，亦從土而歸。”近代醫(yī)家岳美中說(shuō)：“若醫(yī)者治療慢性疾病懂得培土之法，則思過(guò)半矣。”應(yīng)老師認(rèn)為，肺癌從脾胃論治乃是正治之法，并從脾胃的生理、位置、功能三者分而論之[4]。（1）從脾胃生理特性來(lái)說(shuō)，《素問·太陰陽(yáng)明論》言：“……岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏……不得獨(dú)主于時(shí)也。”脾者應(yīng)土，《尚書·洪范》有提“土爰稼穡”，即土具有孕育、生長(zhǎng)、收納、承載自然萬(wàn)物之功。應(yīng)老師認(rèn)為肺癌是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，從脾胃論治不單單顧護(hù)中焦，亦能營(yíng)養(yǎng)全身，更難能可貴的是“不獨(dú)主于時(shí)”，四季皆可調(diào)養(yǎng)，從而全面地、隨時(shí)地調(diào)節(jié)全身上下。（2）從脾胃所處位置來(lái)說(shuō)，脾胃處于中焦，從中斡旋全身上下。脾胃為人體升降之樞紐，脾主升，水谷精微之氣上輸心肺，流布全身。胃主降，引糟粕穢濁從下而出。應(yīng)老師提出脾胃相宜，一升一降，使人體氣機(jī)生生不息，調(diào)理脾胃則調(diào)和全身氣機(jī)，恢復(fù)脾胃化生氣血、運(yùn)化水谷、升清降濁、保護(hù)機(jī)體的免疫功能和抗病能力，從而增效減毒。（3）從脾胃功能來(lái)說(shuō)，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾胃是后天元?dú)庵荆梭w的營(yíng)養(yǎng)，全憑脾胃的健運(yùn)腐熟水谷，化生精微，營(yíng)養(yǎng)周身百骸。就以藥物戰(zhàn)勝病邪來(lái)說(shuō)，亦需胃氣以敷布藥力，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

臨床中應(yīng)老師常以生黃芪30g，黨參15g（或太子參15g），茯苓、豬苓、澤瀉各12g，生薏苡仁30g，炒白扁豆15g，炒白術(shù)、炒白芍各12g、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂各15g，姜半夏12g，黃精、玉竹各10g，桔梗6g，炒枳殼10g 為基礎(chǔ)方。脾喜甘，黃芪、黨參（或太子參）以養(yǎng)之；脾土喜燥，薏苡仁、茯苓、澤瀉、豬苓除濕氣；脾喜香，炒二芽、焦山楂；脾主運(yùn)，加炒白扁豆、炒白術(shù)；黃精、玉竹功用相似，能“補(bǔ)中益氣，安五臟，益脾胃，潤(rùn)心肺”（《本草從新》），則四季可用之，而無(wú)弊也。桔梗、炒枳殼一升一降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。應(yīng)老師強(qiáng)調(diào)，肺癌患者治療、調(diào)護(hù)始終均要顧護(hù)胃氣，提倡“服六停一”法，即連續(xù)服藥1 個(gè)月以上的患者，一般建議每服用6 天后停藥1 天，4 周共服24 劑，讓患者“胃氣”得以休息和自行恢復(fù)。

2 扶正祛邪 攻補(bǔ)有序

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。由此而知臨床中無(wú)論從疾病的產(chǎn)生、發(fā)展來(lái)說(shuō)都是相互交錯(cuò)而成，絕非單純的正氣不足抑或邪氣亢盛，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所說(shuō)“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。故扶正與祛邪在肺癌治療中是相輔相成，如何處理扶正與祛邪的關(guān)系成為臨證立法處方的難點(diǎn)[5]。應(yīng)老師認(rèn)為，肺癌患者從整體來(lái)說(shuō)正氣虧虛、局部上邪氣凝聚，臨證處方用藥時(shí)常常遵循“雙向組方用藥”的原則[6]，即融燥與濕、動(dòng)與靜、散與收、剛與柔、升與降等作用相左及趨向性不同的藥物于一方，從而達(dá)到相反相成、互制互濟(jì)之效。根據(jù)患者實(shí)際情況分為七補(bǔ)三消、六補(bǔ)四消、平補(bǔ)平消等治療方法。如腫瘤早期未經(jīng)任何處理，正氣充足之時(shí)，以攻為主，多用六補(bǔ)四消法、平補(bǔ)平消法；配合放化療、手術(shù)時(shí)，則以補(bǔ)為主，多用九補(bǔ)一攻法或全程扶正；對(duì)于晚期肺癌患者，則補(bǔ)多攻少，時(shí)時(shí)遵循“治病留人”的原則，根據(jù)患者具體情況間或酌加攻邪藥。常用抗癌藥：土茯苓、金蕎麥、石見穿、貓爪草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、三葉青、蜈蚣、地龍、蛇莓等抗癌解毒之品；全瓜蔞、煅龍骨、生牡蠣、夏枯草、浙貝、玄參、半夏等軟堅(jiān)散結(jié)之品。對(duì)于正氣未虛、癥狀相對(duì)穩(wěn)定的患者常選三四味未病先防；對(duì)于正氣足而單純腫瘤標(biāo)志物升高或影像學(xué)提示原發(fā)病灶增大無(wú)轉(zhuǎn)移者，加四五味抗腫瘤藥控制病情、既病防變從而取效。

3 中西結(jié)合 帶瘤生存

應(yīng)老師提出中西醫(yī)結(jié)合具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于肺癌早期患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)依舊是治療肺癌的首選方法，術(shù)后根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的放化療方案為其常規(guī)手段，靶向治療在臨床應(yīng)用愈加廣泛。然而西醫(yī)的治療核心是最大限度地清除患者腫瘤負(fù)荷，雖能使肺癌變小或者消失，但肺癌的“痰毒瘀濁”仍然存在，“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。術(shù)后中藥調(diào)理，改善腫瘤微環(huán)境，去除腫瘤代謝產(chǎn)物，加用丹參15g，當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)各10g等活血化瘀，姜半夏12g，薏苡仁30g，瓜蔞皮15g，陳皮6g，行氣化痰；肺癌患者化療期間，在健補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)上加用黃精10g，補(bǔ)骨脂、淫羊藿、雞血藤、枸杞子各15g，大補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎充髓來(lái)減輕化療引起的骨髓移植、血小板降低等癥狀；加用生脈散益氣養(yǎng)心，穩(wěn)定心功能；加用五苓散水化解利尿化療毒性、排出體外減輕腎臟毒性等對(duì)癥治療[7]。針對(duì)肺癌放療患者加用百合固經(jīng)湯使其陰液得補(bǔ)，虛火自清從而減輕放療對(duì)肺葉的損傷。應(yīng)老師在治療肺癌上提出了“中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短；帶瘤生存，陰陽(yáng)平衡”原則，不能一味追求西醫(yī)的“無(wú)瘤”狀態(tài)，亦不可過(guò)分夸大中藥的功能，兩者結(jié)合達(dá)到“共贏”狀態(tài)；針對(duì)中晚期肺癌患者，醫(yī)者應(yīng)有“帶瘤生存”的觀念，不可一味功伐，導(dǎo)致最后“人去瘤在”的悲劇。

4 善用風(fēng)藥 引邪外出

“內(nèi)風(fēng)暗旋”既是腫瘤疾病的主要病理特點(diǎn)，也與腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[8]。外界環(huán)境變化劇烈、空氣污染日益加重，“毒氣”較以往增多，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，諸邪易隨風(fēng)潛入體內(nèi)，而“肺位于上焦，邪氣首先侵襲”，應(yīng)老師提出肺癌的形成與“風(fēng)”息息相關(guān)；肺癌已成，隨著疾病的日漸發(fā)生、發(fā)展，機(jī)體逐漸表現(xiàn)出風(fēng)的特點(diǎn)，如“善行”，肺癌術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，增加了治療難度；如“數(shù)變”，臨床肺癌早期不易發(fā)現(xiàn)、診斷，患者癥狀變化多樣，診斷證據(jù)不足、不切確，邪氣隱藏于最虛之地，從而延誤治療時(shí)機(jī)；風(fēng)藥中不乏效果甚佳的引經(jīng)藥，引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所，從而針對(duì)具體病位直達(dá)靶向從而提高治療效果。應(yīng)老師認(rèn)為風(fēng)藥不僅能夠有效祛除氣郁、痰濁、濕邪、瘀血等病理性產(chǎn)物，又有調(diào)節(jié)氣機(jī)、鼓舞正氣、祛除內(nèi)生邪風(fēng)、平衡氣血陰陽(yáng)的作用，從而臨床喜加風(fēng)藥，如防風(fēng)10g、秦艽10g，兩者皆為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，使其祛除體內(nèi)外諸風(fēng)而不傷肺耗津；加用鉤藤10g、桔梗6g 為諸藥之舟楫，能夠載藥上行直達(dá)肺部病所，符合《蠢子醫(yī)》所言：“治病須兼風(fēng)藥，治病風(fēng)藥斷不可少。”

5 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，75 歲。門診號(hào)：313324。2017 年5 月10 日初診。主訴：肺癌術(shù)后1 年余。患者于2016 年11 月在本院行左肺癌腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示：左上肺中分化腺癌（T2N1M1，Ⅳ期）。術(shù)后行GP 方案（吉西他濱2000mg，d1，d8+順鉑120mg，d1，q3w）化療6 個(gè)療程。刻下：患者神志清，精神軟，面色萎黃，形體消瘦，乏力汗出，稍動(dòng)尤甚，納差，夜寐一般，大便偏干，小便可，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。擬方：生黃芪15g，太子參、淮山藥、茯苓、豬苓、澤瀉各10g，生薏苡仁15g，炒白術(shù)、炒白芍、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂、姜半夏、黃精、玉竹各10g，桔梗6g，炒枳殼、瓜蔞子（打）各10g，陳皮、炙甘草各6g，7 劑，水煎服，每天2次。2017 年5 月17 日復(fù)診：患者訴乏力減輕，仍有汗出，夜間較多，大小便可，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。原方去炒枳殼、瓜蔞皮，加防風(fēng)6g、糯稻根10g、桑葉10g，7 劑，水煎服，每天2 次。在此方加減月余，2017 年6月20 日患者訴乏力明顯減輕，胃口好轉(zhuǎn)，偶有汗出，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。擬方：生黃芪30g，太子參15g，茯苓、豬苓、澤瀉各12g，生薏苡仁30g，炒白術(shù)、炒白芍各12g，姜半夏15g，黃精、玉竹各10g，桔梗、防風(fēng)各6g，麥冬、鉤藤（后下）各10g，白花蛇舌草30g，浙貝12g，半枝蓮、焦六神曲各15g，藤梨根30g，炙甘草6g，水煎服，14 劑，每天2 次。2017 年7 月4 日再診：患者訴乏力減輕，偶有咳嗽，大便偏干，小便可，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)。擬方：原方炒白術(shù)改生白術(shù)20g，加制紫菀、制百部、瓜蔞子（打）各15g，水煎服，14劑，每天2 次。原方加減3 個(gè)月余，2017 年10 月15日再診：患者神志清，精神可，病情未見進(jìn)展，無(wú)明顯不適，未曾進(jìn)行其他西醫(yī)治療，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。擬方：生黃芪30g，太子參15g，茯苓、豬苓、澤瀉各12g，生薏苡仁30g，炒白術(shù)12g，炒白芍、姜半夏各15g，麥冬、當(dāng)歸、柴胡各10g，薄荷（后下）3g，白花蛇舌草30g，浙貝12g，半枝蓮30g，焦六神曲15g，藤梨根30g，蜈蚣2 條，全蝎、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂各15g，炙甘草6g，水煎服，7 劑，水煎服，每天2 次。如此反復(fù)攻補(bǔ)治療，未見病情有明顯進(jìn)展，患者繼續(xù)服用治療。

按：《素問·至真要大論》：“奇之不去則偶之，是為重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病。”肺癌是一種慢性、虛弱性、消耗性疾病，多由日積月累所致，并非單純一日之功，使多個(gè)臟腑受累、虛損，往往是多種病機(jī)相互錯(cuò)雜、交錯(cuò)為病，屬純虛、純實(shí)、純寒、純熱者較少，治療時(shí)單純用藥可能顧此失彼。故應(yīng)老師認(rèn)為針對(duì)病情復(fù)雜的肺癌病人多采用一些組方復(fù)雜、藥味多至數(shù)十種，融寒熱補(bǔ)瀉于一方。癌的形成多為正氣不足不能固其本，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀膠結(jié)，凝而不化，久而成積；而本案患者肺癌術(shù)后并行化療，素體本虛并行手術(shù)，脾胃生化乏源，氣血虧虛亦甚。故應(yīng)老師在處方用藥始終秉承扶正祛邪的原則，以健脾氣為主，祛瘀攻癌為輔。患者初診時(shí)，肺癌術(shù)后，氣血虧虛，元?dú)獠蛔悖史稣龤庖怨瘫尽３踉\方中生黃芪、太子參、淮山藥健脾氣補(bǔ)胃陰，升降相宜；脾氣喜燥惡濕，佐以生米仁、豬苓、茯苓、炒白術(shù)、澤瀉化去濕邪以助運(yùn)化；瓜蔞子、瓜蔞皮理氣潤(rùn)腸以通便；姜半夏、生薏苡仁化痰通絡(luò)；炒雞金、炒麥芽、炒谷芽消食健胃以助脾之運(yùn)、化堅(jiān)消石以散結(jié)；甘草解熱毒、調(diào)和諸藥。患者病情減輕，臨床癥狀有所改善，未行放化療，佐以藤梨根、半枝蓮、白花蛇舌草等化痰散結(jié)抗腫瘤，攻補(bǔ)兼施，從而達(dá)到扶正以驅(qū)邪，袪邪不傷正。患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適，在化痰散結(jié)抗癌基礎(chǔ)上酌加蜈蚣、全蝎等攻毒散結(jié)、攻積抗癌之品，加重袪邪之品，從而邪去正自復(fù)。應(yīng)老師全程用藥，攻守有度，循序漸進(jìn)，適時(shí)調(diào)整，應(yīng)季變化，靈機(jī)處方，用方而不拘泥于方，立法而不死守法，收效顯著，帶瘤生存至今4 年有余。