中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常一例

葉旭星 王曉波 馬雙雙 何 欽 徐 斌

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）具有共同的細胞機制[1]。但是SARS-CoV-2 顯現出更強的傳染性及致病力，其病毒核酸可在呼吸道分泌物、糞便以及尿液中被檢測到，肺臟也不是其攻擊的唯一靶器官[2]。研究發現，SARS-CoV-2 可引起感染者蛋白尿、肌酐、尿素氮升高，并且腎功能損傷與疾病的預后密切相關[3]。因此，疾病早期腎功能監測以及提前干預顯得尤為重要。浙江大學金華醫院收治1 例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）合并腎功能異常患者，經中西醫結合治療病情好轉，腎功能快速恢復，現將案例分享如下，以饗同道。

1 臨床資料

患者王某某，女，87 歲，2020 年2 月7 日初診。主訴為“咳嗽1 天”。患者2020 年2 月6 日開始出現咳嗽，干咳為主，次數不多，爬樓梯時感乏力，無胸悶氣促，無畏寒寒戰，無咽痛，無肌肉酸痛等。因其與確診為COVID-19 的兒子有密切接觸史，浙江省金華市疾控中心SARS-CoV-S 咽拭子核酸檢測呈陽性，收治浙江大學金華醫院隔離病區。既往有高血壓病病史10 余年，平時服用“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg 1 天1 次”。“胃腸功能差”，平時進食軟食（稀飯），長期服用“健胃消食片”。入院查體：體溫36.2℃，血壓126/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），無吸氧下氧合96%，心率114 次/min，神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律尚齊，雙下肢無水腫。中醫四診：患者干咳無痰，乏力納差，腹脹，大便不成形，小便量偏少，舌紅苔黃膩（見插頁圖1A），脈弦滑。輔助檢查：2020 年2 月7 日SARS-CoV-S 核酸陽性（咽拭子）。血常規:白細胞2.08×109/L，嗜中性粒細胞43.3%，淋巴細胞44.2%。白細胞介素-6（IL-6）14.223pg/mL。生化常規檢查：肌酐79.6μmol/L。凝血功能未見明顯異常（見插頁圖2-3）。2020 年2 月7日胸部CT 示兩肺炎癥（見插頁圖4A、4B）。西醫診斷：COVID-19（普通型）、高血壓病、胃腸功能紊亂。中醫診斷：濕毒疫（濕熱郁肺）。西醫治療予洛匹那韋利托那韋片（規格：200mg：50mg，商品名：克力芝）2片口服，1 天2 次；阿比多爾0.2g 口服，1 天3 次；重組人干擾素α2b 注射液500 萬IU，霧化吸入，1 天2次；鹽酸莫西沙星片0.4g 口服，1 天1 次；酪酸梭酸菌活菌片1 片口服，1 天3 次；奧美拉唑腸溶膠囊20mg 口服，1 天1 次（見插頁圖2）。中醫治宜清熱解毒，化濁止咳。擬方：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，蒼術9g，桔梗10g，夏枯草15g，赤芍10g，浙貝9g，浮海石10g，蘆根30g，枇杷葉15g，三葉青6g，甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。入院第2、3 天復查病毒核酸均呈陰性，肌酐正常有上升趨勢，白細胞仍偏低。2020 年2 月8 日SARS-CoV-S 核酸陰性（咽拭子、糞便）。生化常規檢查：肌酐83.7μmol/L。2020 年2 月9 日，血常規：白細胞2.27×109/L，嗜中性粒細胞數1.34×109/L；2020 年2月9 日生化常規檢查：肌酐102.5μmol/L（見插頁圖2-3）。

2020 年2 月10 二診。患者干咳癥狀較前緩解，胃腸道反應明顯加重，乏力納差，腹脹腹瀉，舌紅苔黃偏燥（見插頁圖1B），脈細弱。復查生化常規檢查：肌酐132.3μmol/L（見插頁圖3）。考慮克力芝消化道不良反應多見，故予停用。中醫方面，患者高齡，正氣不足，邪毒有入營之勢，治以扶正祛邪，調整處方如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術9g，玄參15g，雞內金、赤芍各10g，蘆根30g，枇杷葉15g，三葉青6g，黃精12g，仙鶴草30g，女貞子15g，連翹、淡竹葉各9g，川貝6g（碾碎），甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。2020 年2 月11 日患者咽拭子病毒核酸檢測連續陰性，抗病毒療程己達5 天，予停用阿比多爾及重組人干擾素α2b。

2020 年2 月12 日三診。患者出現低熱，最高體溫37.5℃，胃腸不適較前改善，舌紅苔黃燥，脈細數較前有力。考慮患者正氣開始恢復，仍不足以趨邪外出，邪正交爭，原中藥湯劑扶正祛邪的基礎上，加予中藥配方顆粒劑，分消走泄，達邪于外，方藥如下：茯苓12g，姜半夏、竹茹、陳皮各6g，黃芩10g，枳殼9g，杏仁5g，麻黃3g，石膏、炒麥芽各15g，白茅根30g，甘草3g。2 劑。1 天2 次，溫水沖服。

2020 年2 月13 日四診。患者有低熱，體溫37.4℃，胃納改善，咳嗽好轉，舌紅轉潤苔薄黃，脈細數。肌酐恢復正常，白細胞正常。患者正氣已復，余毒稽留，此時宜伐邪蕩寇為主，治以清熱解毒，疏泄熱邪，調整方藥如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術9g，玄參15g，雞內金、赤芍各10g，三葉青6g，黃精12g，仙鶴草30g，女貞子15g，青蒿6g，豬苓12g，淡竹葉9g，蘆根30g，滑石12g（包煎），甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。西醫治療上繼續予鹽酸莫西沙星片抗感染，酪酸梭酸菌活菌片調節腸道菌群，奧美拉唑腸溶膠囊護胃。

2020 年2 月16 日五診。患者體溫正常，胃納改善，諸癥緩解，舌紅苔白轉潤，脈略數。IL-6、C 反應蛋白（CRP）偏高，白細胞正常，SARS-CoV-S 核酸連續陰性（見插頁圖2-3）。抗感染已用足療程，予停用鹽酸莫西沙星片。患者正氣已充，余毒未盡，治以扶正防復，清除余毒，擬方：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術9g，玄參15g，雞內金、赤芍各10g，三葉青、青蒿各6g，豬苓12g，淡竹葉9g，蘆根30g，滑石12g（包煎），枇杷葉、生芪各15g，忍冬藤20g，蜈蚣1 條。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。

2020 年2 月20 日六診。癥狀好轉，舌紅苔薄白（見插頁圖1C），胸部CT 明顯吸收（見插頁圖4C、4D），達出院標準。疫病初愈，治以益氣固表，清熱養陰為主，出院方藥如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術9g，玄參15g，雞內金、赤芍各10g，三葉青6g，豬苓12g，生芪15g，三七、西洋參各2g，羊乳、金蕎麥、蘆根各15g。7劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。

圖1 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常患者治療前后舌象變化

圖2 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常患者住院期間藥物治療進度和新型冠狀病毒核酸檢測結果

圖3 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常患者住院期間白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、肌酐、IL-6、CRP 變化趨勢

圖4 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常患者治療前后CT 對比

2 討論

SARS-CoV-2 可引起炎癥因子風暴，強烈的免疫應激反應，可導致多臟器功能衰竭[4]。研究表明，COVID-19 患者尤其是老年患者易引起腎功能損害，而腎功能損害直接影響治療及預后[5]。因此，在臨床中要特別重視高齡患者腎功能的監測及早期干預。

本案為高齡女性患者，干咳，乏力，白細胞低，兩肺炎癥表現，咽拭紙SARS-CoV-S 核酸陽性。有高血壓病史，胃腸功能差，長期軟食。中醫認為該病屬“疫病”范疇，治以清熱解毒，辟穢化濁，止咳化痰。方中金線蓮味甘性涼，清熱涼血，解毒除濕，善解衛、氣、營三部之邪。土茯苓、虎杖，解毒除濕。《本草正義》載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒。”《滇南本草》述虎杖有“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經絡”之效。三者共為君藥，以奏解毒涼血，搜剔脈絡濁毒之功。赤芍、三葉青，助君藥涼血解毒。生米仁、蒼術，健脾除濕，制痰之源以防內濕與濕毒相合。桔梗、浙貝、浮海石、枇杷葉，宣肺止咳化痰。上八味為臣藥。蘆根，清熱生津，以防伐邪傷正。夏枯草，清肝熱，行肝氣，開肝郁，以防變生“木火刑金”之弊。兩者為佐藥。甘草調和諸藥為使。

患者入院第2 天，核酸檢測即轉陰性，可能存在幾點原因：（1）中西醫結合抗病毒取得較好療效，病毒得到抑制。（2）中藥改善呼吸道癥狀明顯，止咳作用良好，取標本時無法采集到深部痰，造成假陰性結果。（3）標本采集者操作不夠規范，標本采集不滿意。根據COVID-19 流行病學特征[6]，患者從發病到呼吸窘迫中位數為8 天，即使核酸檢測持續陰性，仍應密切監測患者呼吸及重要臟器功能。

二診，患者肌酐持續走高。考慮以下幾方面原因：（1）病毒引起的腎損傷；（2）藥物性腎損傷；（3）攝入不足，腹瀉，致使容量不足，引起腎臟低灌注損傷。回顧病史患者長期軟食，加之急性感染消耗，營養狀態差，入院時血壓正常，但心率偏快。結合近2 天患者出現血壓較前下降，皮膚彈性差，唇干，尿量少，尿常規比重偏高，考慮容量不足，腎低灌注損傷可能性大，予適量補液治療。中醫認為，患者唇燥咽干，肌膚甲錯，乃邪毒傷正，津血虧奪之血燥證。故去蒼術，資生湯加減（山藥、炒白術、玄參、雞內金），補脾健胃，培土生金，以開精血化生之源。黃精、仙鶴草、女貞子，共奏補氣養陰，截瘧止痢，益腎和血之功，補虛勞以升白細胞。咳嗽緩解，去浙貝、浮海石，改川貝以潤肺止咳。加連翹、淡竹葉，清解表邪。

三診，患者出現低熱，咳嗽好轉，胃腸反應明顯改善，肌酐正常，白細胞升高。發熱考慮患者正氣恢復，正邪交爭郁結，此時宜分消毒邪，故予麻杏石甘湯合二陳湯加減中藥顆粒劑治療。方中麻黃、杏仁、石膏、甘草，清肺泄熱。茯苓、姜半夏、竹茹、陳皮、黃芩、枳殼，取意二陳湯，安胃氣，降逆氣，順氣和中化痰。炒麥芽，健脾開胃。白茅根，清熱涼血。整方升降同施，清消并用，使散者散，降者降，清者清，消者消。

四診，患者仍低熱，胃納改善，胃腸反應好轉，咳嗽減輕，白細胞、肌酐正常。在二診基礎上，去枇杷葉、連翹、川貝，加青蒿、豬苓、滑石。青蒿，除蒸截瘧。豬苓、滑石，取意豬苓湯，分消水氣，疏泄熱邪。

五診，患者體溫正常，偶有干咳，胃納佳，白細胞正常，但IL-6、CRP 仍有上升趨勢，考慮余毒未清。前方去黃精、仙鶴草、女貞子、甘草，加蜈蚣，攻散余毒，枇杷葉，清肺和胃，忍冬藤，疏風解毒，生黃芪，扶正固表。

六診，諸癥得解，IL-6、CRP 明顯下降，白細胞、腎功能正常，肺部CT 顯示明顯吸收，SARS-CoV-2核酸連續陰性。予帶藥出院。考慮患者為疫病恢復期，加強顧護氣陰，以防復燃。前方去青蒿、淡竹葉、滑石、枇杷葉、忍冬藤、蜈蚣。加三七、西洋參、羊乳、金蕎麥、蘆根，扶正化瘀，清熱生津。

本案采用中西醫結合治療高齡COVID-19 患者，通過觀察舌苔脈象，了解機體正邪盛衰情況，運用中醫積極調整治法，盡早扭轉病情，使腎功能快速恢復，避免了普通型向重型及危重型轉變。案例中通過中藥治療，患者白細胞、淋巴細胞逐漸恢復正常，促炎因子IL-6、CRP 下降，推斷中藥可能是從改善機體免疫功能、降低炎癥因子表達來發揮治療作用，這與當前中藥治療COVID-19 作用機制研究相符[7]。而西醫的液體支持治療，在該病病情轉變中也發揮了重要作用，保證了重要臟器的灌注。同時，西醫的診斷技術也可以和中醫四診相結合，如本案五診中患者癥狀好轉，脈象略數，而IL-6、CRP 仍然高，可以互相印證，此時乃余毒未清。

總之，“疫病”進展快，變化多，在治療時對高齡患者尤其要時時監測各個臟器功能，提前或盡早干預。或急則治標，或標本兼施，或顧護正氣，取決于正確評估“正”“邪”形勢，臟腑氣血津液的盛衰。臨證時還必須兼顧基礎疾病以及情志等對疾病的影響。