陳學達運用風藥臨床驗案四則

陳亞萍

陳學達主任中醫師，浙江省名中醫，曾任浙江省中醫學會理事，寧波市中醫學會副會長，常務理事，有較深的中醫基礎理論功底，具有豐富的臨床經驗，擅長脾胃病及疑難雜病等的治療。

1 “風藥”的概念

風藥是指升散宣通且質輕味辛，具有疏散、行氣、行血、調和肝脾、載藥上行等作用的一類中藥，臨床應用十分廣泛。“風藥”這一概念的提出最早見于李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也。”《脾胃論》書中多次提及“風藥”一詞，并以葛根、羌活、防風、獨活、藁本、升麻、柴胡等藥為代表，論述了風藥在脾胃病中的多種功效。有學者認為，風藥具有升、散、透、竄、燥、動等特性[1]。由于風藥的特點，陳老師常將風藥用于多種疾病的治療當中，如慢性腎炎綜合征，陳老師認為其發病跟脾腎有關，其致病因素為風、濕、濁、瘀，治療上在健脾除濕藥中佐以風藥，可以補而不滯，且風能勝濕而使濕邪更好地消散；對于干燥綜合征、慢性蕁麻疹患者用麻黃連翹赤小豆湯合資生丸養陰生津祛風勝濕止癢；對于慢性腹瀉用越鞠丸行氣解郁調和脾胃，佐以白芷、藁本、羌活、獨活風藥勝濕，有利于調暢脾胃氣機；對于頸椎病患者，用黃芪桂枝五物湯化裁治療使營衛調和血脈通利從而逐痹止痛。

2 驗案舉例

案例1 張某某，男，58 歲，2019 年2 月18 日初診，反復眼瞼浮腫2 年余，自訴曾多次查尿常規：BLD +--++，PRO+--+++，尿微量白蛋白升高，2 月16 日查生化：肝功能、血脂正常，尿酸493umol/L，空腹血糖5.9mmol/L，肌酐138μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿微量白蛋白1600mg/L，尿常規：PRO +++，BLD++，LEU（-），1 年前曾因“眼瞼浮腫”而住院治療，病理報告提示：輕度系膜增生性腎小球腎炎診斷為慢性腎炎綜合征，原有高血壓、2 型糖尿病、前列腺增大伴結石、輕度睡眠呼吸暫停綜合征病史。刻診：患者形體肥胖，眼瞼輕度浮腫，自訴晨起尿液多泡沫，尿量正常，倦怠肢酸乏力，偶有腰酸，無惡心，胃納尚可，大便正常，苔薄黃膩脈沉細。考慮為脾腎氣虛，脾失健運腎失溫煦致水液潴留，擬方：黃芪30g，防己6g，炒白術15g，防風、羌活、蓯蓉各6g，豬苓10g，茯苓15g，生甘草3g，澤瀉10g，桂枝5g，連翹10g，14劑。囑其：復診時復查尿常規，平時注意飲食起居，避免感冒。3 月4 日復診：患者自覺倦怠肢酸乏力略有好轉，查尿常規：PRO++，BLD+，大便正常，苔薄黃膩脈細，藥證合拍，方擬前方加椒目10g，14 劑

按：該病屬“慢性腎風”范疇，有關腎風病的記載最早見于《內經》，《素問·奇病論》中就已記載：“有病疣然，如有水狀，切其脈太緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名曰腎風。”可見《內經》對腎風病的臨床表現已經有了較為詳細的論述。另外，在《素問·風論》中對該病的發病條件等也有一定的記載，認為“以冬壬癸中于邪者為腎風，腎風之狀多汗惡風，面疣然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，強調該病發于風邪，進而侵及腎體的發病機制。陳老師認為該病與脾腎有關，病理性質有虛實之別，其致病因素為風、濕、濁、瘀，治療的方藥中含防己黃芪湯、五苓散、玉屏風散等方，《脾胃論》曰：“諸風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。”所以在健脾除濕藥炒白術、茯苓、豬苓、澤瀉中佐以風藥桂枝、羌活、防風、防己，既可以補而不滯，又因風能勝濕而使濕邪更好地消散。值得一提的是方中的羌活、防風兩藥，不但可以消除尿中泡沫，還可以減少或消除尿蛋白，陳老師常將此二藥用于慢性腎病、高尿酸血癥、糖尿病等疾病所導致的尿蛋白異常，屢試屢效，對腎風病的發生起到了一定的預防作用。

案例2 項某某，女，69 歲，2019 月12 月9 日初診。反復耳鼻眼眶癢1 年余，患者自訴1 年前因耳鼻眼眶干癢，尾骶骨酸痛、皮膚有團塊狀皮疹等就診，在某醫院診斷為干燥綜合征、慢性蕁麻疹，多次查尿常規:PRO+-～++，腎功能正常。刻診：全身有散在皮疹，有時呈風團狀，有時呈條索狀，皮疹時發時止，目前患者口干喜飲，耳鼻眼眶干癢，目澀，腰酸耳鳴，四肢冷，少寐不易入睡，常服安神藥，晨起喉間有痰，痰色白質黏稠量少，大便量少溏薄每天4～5 次，苔薄白膩舌質紅脈細滑。本癥系風邪犯表，脾虛濕困，津液被遏不能上乘以至于口干目澀耳鼻干癢，擬方：麻黃連翹赤小豆湯合資生丸加減，方用：浮萍10g，赤小豆30g，連翹、桑白皮、苦杏仁各10g，甘草6g，麥冬、石斛各10g，玄參15g，五味子6g，山藥30g，大力子20g，黃芪30g，葶藶子10g，14 劑。2020 年1 月6 日二診：患者服上藥后大便已成形每天2～3 次，皮疹瘙癢減輕，仍少寐口干目澀，稍有右側腰酸，晨起烘熱微汗，苔薄黃舌質紅脈細，仍宗前法，于上方去石斛加北沙參10g，葫蘆巴6g，知母10g，14 劑。

按：《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢，癢為泄風。”清代祁坤更是在《外科大成》中提出“風盛則癢”的理論，認為癢必兼風。《脾胃論》云：“瀉陰火，以諸風藥，升發陽氣……末用辛甘溫藥接其升藥，使火發散于陽分，而令走九竅也。”針對該病人陳老師用麻黃連翹赤小豆湯辛溫解表散邪清熱祛濕，資生湯補益脾胃潤肺止咳強健身體，玄參、麥冬、石斛、五味子養陰生津以減輕口鼻耳目干癢癥狀。全方起到養陰生津勝濕止癢滋養脾胃作用。另外本病例為干燥綜合征患者，為防麻黃宣散太過，特用宣散透疹祛風止癢的浮萍代替麻黃，陳老師常用此方治療皮膚瘙癢證均有良效。

案例3 葉某某，女，44 歲，2020 年4 月6 日初診，大便溏泄已3 年余，患者自訴3 年前曾因大便不暢服藥后大便溏薄，之后常于遇冷或飲食不慎時泄瀉加重，腹部保暖后可有所緩解，便前腸鳴，腹痛不甚，少則1～2 次，多則3～4 次，稍有胃脘部脹悶噯氣，咽干，喉間多痰，頭痛耳鳴，下肢冷，晨起腰背酸痛，苔薄白膩脈細弦。患者既往有反流性食管炎、甲狀腺結節病史。色脈合參，屬風木陷于土中，肝脾失和脾虛濕勝之象，治擬疏肝理氣健脾勝濕和胃。擬方：川芎、香附、蒼術、六神曲、焦梔子各10g，炒枳實15g，炒白術30g，白芷6g，藁本10g，羌活6g，獨活10g，14劑。4 月20 日二診：咽干、喉間多痰、胃脘部脹悶噯氣及大便溏薄均有所好轉，仍感下肢酸，夜寐早醒，末次月經3 月22 日，經行不暢，量少色暗紅，行經7天，苔薄黃膩脈細弦，仍宗前法，擬方：原方加白蒺藜、當歸各10g，14 劑。5 月4 日三診：諸癥已明顯好轉，大便成形每天1～2 次，苔薄黃脈細弦，仍宗前法調治以固本防復，前方加防風6g。14 劑。

按：《素問·風論》中說：“久風入中則為腸風飧泄，……胃風之狀，頸多汗惡風，食飲不下，鬲塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄。”該病例病位在脾胃，素體脾胃虛弱或者憂愁多慮、暴飲暴食等原因均能損傷脾胃，運化失職，水谷精微不得化生氣血，氣血虧虛，則肝體不足，肝用失常。所以陳老師用越鞠丸行氣解郁調暢氣機從而調和肝脾；白芷入陽明經，藁本入太陽經，羌活、獨活二藥均入太陽、少陰經，這四種藥均為風藥，《脾胃論》曰：“諸風藥皆是風能勝濕也。”故這四種藥皆有祛風勝濕止痛作用，均能調暢脾胃氣機；枳術丸健脾消痞強胃，諸藥同用達到疏肝健脾和中的目的。二診時加白蒺藜、當歸疏肝解郁祛風止痛活血養血，兼顧治療月經量少。三診加防風以固本防復。

案例4 俞某某，男，61 歲，2020 年5 月18 日初診。患者頭暈手指麻木反復發作2 年余，發作時項背部酸脹，夜間常因手指麻木而夜寐欠寧，平時常感腰部酸痛，2019 年9 月曾因腰痛服用止痛藥后感胃脘部脹痛，即做胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，HP陰性。患者每于冬季遇冷手指發白疼痛，原有頸椎病、兩側甲狀腺結節、雷諾氏現象史。刻診：頭暈偶有視物旋轉感，手指麻木，項背部酸脹，少寐，腰酸，大便正常，無明顯胃脘部不適，苔薄白脈細弦。治擬益氣溫陽通絡止痛，擬方：黃芪30g，桂枝5g，赤芍30g，姜黃、制玉竹各10g，葛根30g，羌活6g，雞血藤、桑枝、絡石藤各15g，獨活、桑寄生、續斷、川牛膝各10g，14 劑。6 月1 日二診：患者自訴頭暈手指麻木有所好轉，只是近日偶有夜間下肢抽筋，大便正常，苔薄白脈細弦，仍宗前法，擬方：前方加木瓜10g，14 劑。

按：本病例陳老師用黃芪桂枝五物湯化裁進行治療，該方出自《金匱要略》，是以桂枝湯加黃芪而成，用于營衛不和血脈澀滯不通之證，陳老師認為臨床中凡見肢體肌肉麻木不仁及感覺異常均可使用本方。方中重用黃芪補益虛損，赤芍活血除血痹并柔急止痛，用姜黃代替生姜，姜黃辛苦溫有破氣行血溫經止痛作用，既能外散風寒，又能內行氣血，且長于行肢臂而活血利痹止痛，用制玉竹滋陰潤肺生津養胃。用雞血藤、桑枝、絡石藤祛風行血舒筋活絡，葛根、羌活用于治肩背部及頸項部板結感，腰部酸痛加獨活、桑寄生、續斷、牛膝，取獨活寄生湯義逐痹通絡補益肝腎；二診時用木瓜治小腿抽筋。綜觀全方，甘溫益氣調和營衛補益肝腎，加上祛風通絡之風藥，共奏逐痹通脈之功。