中醫辨證與慢性萎縮性胃炎胃鏡象規律研究進展

馮妤茜 朱鈞晶 阮善明

慢性萎縮性胃炎是臨床上常見的一種消化系統疾病，以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體減少或消失為特征，屬于胃癌的癌前疾病之一[1]，若伴有較為廣泛的腸上皮化生或中重度非典型增生，則可增加癌變風險[2]。目前為止，胃鏡檢查仍是萎縮性胃炎的主要診查手段，中醫在其診查上也有一定的輔助作用[3]。搜尋近幾年的文獻發現，慢性萎縮性胃炎的胃鏡象與中醫望診中的舌診、唇診，切診中的脈診，以及中醫辨證分型有一定聯系，可為中醫辨證法添加一種新的手段。

1 中醫望診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系

1.1 舌診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系 胃鏡是中醫望診的延伸，而舌診是中醫望診的重要組成部分，外在的舌象變化清晰、明顯，能較為客觀反映人體內在情況[4]。

從舌形上分析，胃鏡象下見黏膜白相或血管透見以正常舌形和胖大或齒痕舌為主，黏膜粗糙或顆粒增生的舌形分布以正常舌形多見，有黏膜糜爛者以胖大或齒痕舌為主[4]。病理下輕度腸化以胖嫩舌、齒痕舌為主；重度腸化中以裂紋舌為主，中重度異型增生中裂紋舌所占比例亦較高[5]。

從舌質上分析，舌質為暗紅者，胃鏡下多見黏膜增粗，有顆粒感糜爛，病理上證實多有腸上皮化生或不典型增生[6]；舌質為暗紅有瘀斑、瘀點者，胃鏡下可見到胃黏膜血管顯露，充血暗紅；舌質以淡紅或淡白為主者，胃鏡下多見胃黏膜紅白相間以白為主，并有明顯水腫現象[5]；舌質有裂紋、紅色為主者，胃鏡下呈黏膜分泌減少以及黏膜呈龜裂狀[5]。病理顯示，淡紅舌以慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化為主，暗紅舌以中重度腸化以及重度腸化為主[7]。

從舌苔上分析，慢性萎縮性胃炎的加重過程為灶性萎縮、淺表萎縮到伴腸化或異性增生，其舌苔從白苔到黃苔，表明病邪由寒轉熱[4]。胃鏡下黏膜白相或血管透見情況下舌苔以薄白苔和白膩苔為主；黏膜粗糙或顆粒增生則以薄白苔、少或無苔多見；伴膽汁反流和伴黏膜糜爛胃鏡象下舌苔均以黃膩苔最多[4]。病理顯示剝落苔在胃鏡下多見腺體萎縮伴中重度腸化及伴異性增生；膩苔多見輕度腸化[5]；薄白苔和白膩苔，尤其是薄白苔多見于輕度炎癥（慢性炎性細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3）；薄黃苔和黃膩苔，尤其是薄黃苔多見于重度炎癥（慢性炎性細胞密集，占據黏膜全層）[7]。另有研究表明，HP 感染時，舌苔以薄黃苔以及黃膩苔多見，對舌色、舌形無明顯改變[8]。

隨著現代醫學的進步，出現了各種檢查方法來研究舌象與慢性萎縮性胃炎的相關性。例如慢性萎縮性胃炎患者舌苔脫落細胞中完全角化細胞多于正常人，舌尖微循環較差，舌面的PH 值偏堿性，比正常人高；唾液癌胚抗原（CEA）明顯高于正常人等[9-11]。若臨床上患者出現上述特點時，應督促患者進一步行胃鏡檢查。

1.2 唇診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象的關系 唇診在平時中醫臨證時并不常用，但是嘴唇直接暴露于外，通過其變化，來審外知內，是一個輔助觀察的手段[4]。

從唇色上看：陳中倩[4]研究了122 例慢性萎縮性胃炎患者，發現唇色分布以淡紅多見，其次為暗紅；慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流多見淡紅唇；胃鏡下黏膜白相或血管透見者，唇色多為暗紅、淡紅；黏膜糜爛者，唇色多為淡紅或紅絳；黏膜粗糙或呈顆粒狀者，唇色多暗紅或青紫。于風芝[12]研究發現胃鏡下黏膜充血水腫，或伴賁門口松弛者，多見淡紅唇；黏膜充血、糜爛，或呈粗糙顆粒狀者，唇色多偏紅；黏膜伴陳舊性出血點者，唇色多青紫；黏膜充血且有潰瘍，或幽門腫脹者，唇色多為深紅。何曉燕等[13]研究了86例胃氣虛證的慢性萎縮性胃炎患者，發現其胃黏膜多蒼白，且唇色也較蒼白，黃連湯合黃芪建中湯治療有效。徐潔[14]認為慢性萎縮性胃炎患者唇色的變化與病程長短相關，病程越久，唇色變化越明顯，這與久則耗傷氣血有關。

從唇形上看，陳中倩[4]發現慢性萎縮性胃炎患者的唇形以正常唇形多見，其次為唇周萎黃；胃鏡下黏膜糜爛、伴膽汁反流者，多見唇周生瘡；黏膜白相或血管透見者，多見唇周萎黃。于風芝[12]研究發現黏膜充血、水腫、賁門口松弛者，唇形多正常；糜爛、粗糙者，多見唇瘡；黏膜有陳舊性出血點者以唇干裂為主、多伴有唇屑；而黏膜充血、幽門口腫脹者多見正常唇或唇干裂。徐潔[14]、竇婧茹[15]發現脾氣虛證以唇周萎黃多見。

2 中醫脈診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象的關系

脈診是中醫四診中最為靈巧的一種方法，“切而知之謂之巧”，具有豐富的中醫內涵和深厚的理論基礎[16]，中醫脈診與慢性萎縮性胃炎胃鏡下的表現也有一定的關系。慢性萎縮性胃炎患者脈象以細脈居多，次為弦脈、弱脈、數脈、緩脈等，當合并十二指腸炎或球腺化生時，數脈的比例明顯增高[17]。典型慢性萎縮性胃炎患者,鏡下黏膜顏色多呈灰色，可殘留紅色，可有小斑，黏膜變薄，可見血管網，同一部位深淺可不一致，這類患者以脈細澀多見；若鏡下黏液分泌多且稀薄，脈多弦滑[17]。

近年來，也有學者結合現代科學技術對中醫病證脈象、脈圖規律進行了客觀化研究。李娜等[18]采用ZBOX-1 型智能脈象儀進行脈圖檢測，發現慢性胃炎患者部分脈圖較支氣管哮喘患者更為寬大。

3 中醫辨證分型與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系

慢性萎縮性胃炎的中醫證型在臨床上通常分為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、胃陰不足型以及胃絡瘀血型。從胃鏡下黏膜表現來看，肝胃不和型多見黏膜紅白相間并以白相為主、皺襞變細[19]，易伴膽汁反流[20]；脾胃濕熱型多見黏膜紅相[21]、伴糜爛[22]；脾胃虛弱型多見黏膜白相、血管透見[23]；胃陰不足型常見黏膜皺襞變細、變平或消失[24]；胃絡瘀血型可見胃黏膜灰黯無光澤，黏膜皺襞細小，呈顆粒狀增生隆起、結節，臨床上采用活血化瘀法治療可改善甚至逆轉[25]；也有一些學者認為可填加濁毒內蘊型，以胃鏡象黏膜粗糙，糜爛、結節隆起者居多[22]，與胃絡瘀血型相似，但較胃絡瘀血嚴重。從腺體萎縮程度來看，肝胃不和型與脾胃虛弱型以輕度萎縮多見，各證型中度萎縮比例相似，胃陰不足型與胃絡瘀血型以重度萎縮多見[26]。脾胃濕熱型的腸上皮化生率、瘤變率以及HP 的感染都要明顯高于其他證型[26]。

4 討論

綜上所述，舌診、唇診、脈診、辨證分型與慢性萎縮性胃炎的胃鏡象的關系，都基本符合中醫的診斷法，體現了中醫的整體觀念。由于在某些情況下，中醫辨證法缺乏客觀性和統一性，因此結合胃鏡下表現，可以彌補中醫宏觀辨證的不足。但歷年對此方面的研究樣本量均在幾十例到幾百例之間，缺乏大樣本、大數據的統計與研究，且各家言論存在一定的差異性。因此，慢性萎縮性胃炎胃鏡象與中醫宏觀辨證之間的大樣本研究是迫切需要的。