蘇娟萍運用四逆散治療脾胃病臨床經驗探析

智 華，蘇娟萍

(山西省中醫藥研究院，山西 太原030012)

蘇娟萍教授，碩士研究生導師，山西省中醫院脾胃病科主任。蘇娟萍教授從事中醫臨床教學工作30余年，對消化系統疾病及內科疑難雜病的診治有豐富的臨床經驗和獨到見解。其擅長運用四逆散加味治療脾胃系統疾病，臨床療效顯著。現將蘇娟萍教授運用四逆散治療脾胃病臨證經驗總結如下。

1 四逆散臨床應用理論基礎及組方思路

四逆散出自《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》，其言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[1]本方由柴胡、枳實、芍藥、甘草4味藥組成，主治少陰樞機不利，陽氣郁遏在里，不能達于四肢所致相關證候。《醫宗金鑒·訂正傷寒論》言：“四逆散，與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥，此則治陽邪熱厥。”[2]成無己言：“傷寒邪在三陽，則手足必熱，傳到太陰，手足必溫，至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也。”[3]指出四逆散散傳陰之熱，具有調和肝脾、透邪解郁的作用。

蘇娟萍教授認為本方組方具有3個特點：①柴胡配芍藥。柴胡發散透表，既可疏少陽經邪熱，又能清少陽膽腑郁火；芍藥養血斂陰、柔肝和脾。兩藥合用，一散一斂，使郁熱解而不傷津液。②枳實配柴胡。枳實味苦、性微寒，具有降氣消滯、和胃散結的作用；柴胡具有升清發散、疏暢氣機的作用。兩藥合用，一升一降，調節少陽樞紐，疏導氣機。③芍藥配甘草。芍藥酸苦，柔肝和脾，以斂陰液；甘草甘緩和中，以扶正氣。兩藥合用，一緩一收，酸甘化陰，和里緩急。四逆散雖僅由4味中藥配伍，但組方嚴謹，依據充分，用于臨床往往出奇制勝，卓有成效。

2 四逆散現代藥理學研究

現代藥理學研究發現，四逆散具有調節胃腸功能、保護胃黏膜及肝臟、抗抑郁、改善睡眠質量、增強免疫力等作用。四逆散可以明顯改善大鼠胃黏膜形態及結構，恢復胃腸神經遞質正常傳遞，促進大鼠胃排空，增強腸道推動功能[4]。柴智等[5]應用四逆散治療急性肝損傷大鼠，發現其可使大鼠肝組織中Bcl-2表達升高，Bax蛋白表達下降，Caspase-3酶活性降低，腫瘤壞死因子(TNF-α)m RNA表達水平下降。王慧慧等[6]利用相關網絡藥理學方法和中藥作用機制輔助解析系統研究四逆散的作用機制，發現四逆散可能是通過調節第二信使G-蛋白偶聯受體介導通路、CAMP環核苷酸系統、鈣離子及其他離子轉運等多種途徑發揮抗抑郁作用。研究發現，四逆散可以使失眠大鼠淋巴細胞增殖能力增強，改善其睡眠質量，增強免疫力[7]。

3 四逆散主要治則

四逆散以調暢氣機為基本治則。《素問·調經論》言：“人之所有者，血與氣耳。”[8]故人身之病，非氣病即血病，氣行則血行，氣滯則血瘀。《類經·疾病類》言：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣。”[9]《黃帝內經》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”[8]氣機失調阻礙機體氣化運動，易引起精、氣、血、津液的代謝失常，從而導致人體功能障礙，繼發多種病證。如氣滯可引起局部脹滿或疼痛，還可致某些臟腑功能失調，久則形成血瘀、水濕、痰飲等病理產物。四逆散運轉少陰樞機，順接陰陽之氣，通過調暢氣機，使五臟各安其位，各司其職，陰平陽秘，陰陽乃和，達到治療效果。

當今社會人們生活節奏加快，工作和生活壓力較大，情志因素對機體疾病的發生、發展和轉歸有重要的作用。凡因外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等引起的臟腑功能紊亂、氣血瘀滯等證，可按郁證辨證論治，運用四逆散疏肝理脾兼透邪解郁，可取得滿意療效。

四逆散是疏肝和胃、升清降濁、以通為補的效方。蘇娟萍教授認為，疾病的發生、轉歸與脾胃有關，治療時應重視顧護脾胃。《脾胃論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”[10]脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，胃氣受戕，則內傷難復，胃氣強者，則衛氣始固，故治療內傷雜病時須注意顧護胃氣，調理脾胃。四逆散中甘草益氣健脾，芍藥柔肝和脾，枳實消食導滯，柴胡和解表里。

4 四逆散臨床加減

蘇娟萍教授治療脾胃病常以四逆散為基礎方，根據不同病因及病證配伍不同的方藥。若兼胃痛、反酸、胃灼熱、口干苦者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子、浙貝母等；兼胸脘不適、心下疼痛者，加瓜蔞、薤白、桂枝等；兼自覺痛如針刺，痛有定處，伴口干不欲飲、唇舌紫黯者，加蒲黃、五靈脂、丹參、白及、白芷；兼遇寒則重、得溫則減者，加川椒、小茴香、桂枝、干姜；兼濕濁較重者，加蒼術、半夏、石菖蒲、郁金、蒲公英等；兼腹脹明顯者，加代赭石、檀香、沉香、大腹皮、莪術、三棱、木香、青皮、陳皮等；兼納少、不欲飲食、體瘦者，加焦三仙、雞內金、砂仁等；兼表情淡漠、神情抑郁者，加合歡花、玫瑰花、玳玳花、凌霄花、佛手等。

5 病案舉隅

患者，女，45歲，2019年6月10日初診。現病史：患者5年前情緒受刺激后出現惡心、嘔吐，每周4～5次，嘔吐物為胃內容物，嘔吐物量少，發作無規律，伴不思飲食，煩躁不安，平素睡眠差，舌淡苔薄黃，脈弦細。中醫辨證：脾虛肝郁氣滯型嘔吐。治以健脾疏肝降逆為主。方予四逆散合溫膽湯加減。方藥組成：柴胡10 g，白芍30 g，枳實10 g，半夏10 g，陳皮10 g，竹茹12 g，代赭石15 g(先煎)，檀香6 g，沉香6 g，茯苓15 g，甘草片6 g，生姜3片。7劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年6月21日二診，患者惡心感明顯減輕，仍伴嘔吐，每周2～3次，食欲有所改善，睡眠不佳，自覺咽部有痰，大便不暢，舌淡苔少微黃，脈弦數。上方加厚樸12 g，紫蘇子12 g。7劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年6月28日三診，患者惡心、嘔吐明顯減少，每周1～2次，納眠有所改善，自覺偶有心慌、心悸感，舌淡苔薄，脈沉細。上方去檀香、沉香，加桂枝10 g。14劑，水煎服，分早晚溫服。

2019年7月19日四診，患者偶爾情緒不佳時出現惡心、嘔吐癥狀，余如常人，無其他明顯不適，方予四逆散原方治療。14劑，水煎服，分早晚溫服。患者用藥期間，惡心、嘔吐基本未發作，后隨訪，諸癥皆愈。

按語：該患者前醫診斷為脾虛濕阻或肝郁脾虛證，多予藿香正氣散或逍遙散加減治療。患者因“遇事”受刺激誘發此病，脈多為弦脈，病位在肝脾，故用藿香正氣水治療效果不顯。逍遙散為肝郁血虛、脾失健運證而設，與四逆散比較，補益之力強，疏泄氣機之力較弱。故方予四逆散加減，調暢樞機，疏肝解郁，健脾和胃，再予沉香、檀香、半夏、代赭石等降逆止嘔。在治療此病的各個階段，重點抓主癥，兼顧次癥，臨床應用時靈活化裁，故取得顯著療效。

6 小結

蘇娟萍教授認為，遇到患者在常規治療后久未好轉的情況，應及時轉換思路，不僅要關注“人的病”，更要關注“病的人”。在治療的各個階段，注重對患者胃氣的保護，提倡“大病以胃，久病以胃”。蘇娟萍教授在治療脾胃病時，多從“郁”的角度考慮，采用四逆散加減治療。四逆散以調暢氣機、疏肝解郁、健脾和胃為主要治則，抓住主癥，兼顧次癥，并結合病情的輕重緩急，靈活用藥，在臨床上取得較滿意的療效。