五運六氣理論參合辨證探析新型冠狀病毒肺炎的防治

曾卓輝 李林鋒 潘建科

（1.中山大學附屬第三醫院粵東醫院，廣東 梅縣 514700；2.廣東省中醫院，廣東 廣州510120）

2019年底出現的一種新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）當屬中醫學“疫病”范疇，其發病急劇，病情險惡，復雜多變，與重癥急性呼吸綜合征（SARS）相似，具有強烈傳染性，甚至可迅速傳播造成流行，但該病毒與SARS病毒不同，為一種新型冠狀病毒，其早期表現為發熱、干咳、乏力，或伴有納差、腹瀉，重癥患者多在1周后出現呼吸困難或低氧血癥，快速進展為呼吸窘迫綜合征或膿毒血癥、難糾正性酸中毒和出凝血障礙。該病目前尚無特異性抗冠狀病毒藥物或疫苗［1-3］。

目前國家動員各種力量共同打好此次防疫攻堅戰，號召中西醫各方力量共同參與診治，充分發揮中醫藥在新冠肺炎治療中的作用及優勢。筆者試以中醫五運六氣理論為指導探析此次疫病的病因、病機及證候表現，并遵仲景辨證論治法則，合參明清醫家治療疫病的思路方法，進行選方用藥及預防的探析，為臨床提供思路與方法。

1 中醫五運六氣理論對新冠肺炎病因的認識

在中醫醫學史上，每一次疫病的防治都沒有離開過五運六氣理論的指導［4］。五運六氣之說源自《黃帝內經》，是中醫運氣學說理論的基礎［5］。中醫學認為“人以天地之氣生，四時之法成”［6］，人與自然是有機的整體，人的生存應順應季節氣候變化。中醫五運六氣學說是基于氣象變化闡明其對人體的影響并探討其引起相關疾病及診治的規律［5］。古人云“醫家有五運六氣之術，大則候天地之變……小則人之眾疾，亦隨氣運盛衰”。五運六氣變化為外感疾病之源，清代醫家黃元御《四圣心源》云“天有六氣，地有五行……人為天地之中氣，秉天氣而生六腑，秉地氣而生五臟。六氣五行皆備于人身……外感者，因天地之氣偏，而人氣感之”［7］。

自戊戌歲大寒日（2019年1月20日）亥初起，交己亥歲（2019年1月20日至2020年1月20日）司五運六氣，六己年五運為土運不足。《素問·五常政大論》云“乘危而行，不速而至，暴虛無德，災反及之”［6］。五運不及之年，因受所不勝之乘，及所勝之侮，最易發生病害。《素問·氣交變大論》曰“歲土不及，風乃大行……上臨厥陰，流水不冰，蟄蟲來見，其發機速”［6］，在這一年中，厥陰司天相火在泉，故冬季氣候偏溫熱。據我國氣象監測表明，2019年冬季較往年氣溫偏高，尤其是長江中下游部分地區超出歷史監測水平。在本應行太陽寒水之時而冬行春令，則易于溫厲之邪化生。故《素問·六元正紀大論》曰“巳亥之歲，終之氣，其病溫厲”［6］。清代醫家吳鞠通在《溫病條辨》曰“溫厲者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”［8］。因此，2019年底開始在我國出現的新冠肺炎根據其出現時間、發病表現及流行特點，從中醫五運六氣推導當屬中醫學“溫癘”“疫病”范疇，其發病急劇，病情險惡，復雜多變，甚至可迅速傳播造成流行。

2 以五運六氣理論探究新冠肺炎的證候表現及發病機理

己亥之歲，六氣為厥陰風木司天，少陽相火在泉。上半年為風木之氣主事，下半年為相火之氣主事。相火主熱，下半年秋冬氣象偏溫可知，故己亥歲入冬之后平均氣溫較往年偏高的原因亦可知。《素問·四氣調神論》曰“春生夏長秋收冬藏……冬養藏以為春奉生之地”［6］。“春夏養陽，秋冬養陰”是保持人體健康的關鍵。經云“冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”［6］，故可知新冠肺炎亦屬于溫病中“冬溫”范疇。己亥歲末出現的溫癘之邪若人感之，首犯于肺，肺主氣在表則多見有表證之發熱，若邪與失藏之君火及內郁相火表里相煽，則可見發熱熾盛；邪犯肺則現咳嗽，表里之火相煽劫灼津液，故干咳為主而痰少，兼有口渴欲飲、咽干咽痛；邪氣上攻可見頭痛；“溫邪熱變最速”，若逆傳心包，則較快出現喘咳、呼吸窘迫、神昏譫語。若熱入營分，則營血受劫，可出現心神不安，夜甚無寐或斑點隱隱；若熱入血分，迫血妄行體表可現周身灼熱、斑疹密布，若妄行頭部可現昏譫狂亂，內迫臟腑則可見咯血喘憋、神昏內閉等。

自己亥歲大寒日（2020年1月20日）寅初起，交庚子歲（2020年1月20日至2021年1月20日）司五運六氣，該歲五運為金運太過，六氣為少陰君火司天，陽明燥金在泉，可知本年上半年氣候表現為偏熱偏燥。該歲金運太過，《素問·五常政大論》曰“堅成之紀……燥行其政，其經手太陰陽明，其病喘渴胸憑仰息，炎爍且至，蔓將槁，邪傷肺也”［6］。故溫癘之邪犯肺后所表現喘咳仰息等癥狀明顯；邪多兼穢濁，易犯陽明，若困陽明之表，可見疲乏困倦、發熱或伴惡寒，四肢乏力、頭疼身痛，穢濁滯留陽明之里胃與腸則可見納差、腹瀉等。

六氣為少陰君火司天，陽明燥金在泉，則風氣下臨，白起金用，可見“喘嘔寒熱，嚏鼽鼻窒”。庚子歲為“同天符”之年，在該年中，天地同化，運氣符會，無所克侮，而氣象極其正常，但也正因其同化純一之氣，亦須防其亢害之災［5］。《素問·六微旨大論》云“天符為執法，歲會為行令，太乙天符為貴人。邪中之也奈何？曰：中執法者，其病速而危”［6］。執法是形容“天符”之邪氣在上，法執于上之意［2］。故可知，己亥歲末出現的溫癘之邪，交運庚子歲后若出現亢害則可導致疫病流行，該疫癘之氣侵犯于人體上部，病變部位多表現在肺部，或可累及陽明之胃腸，多可見有發熱、咳嗽甚則喘促，或兼有嘔吐、腹瀉等癥狀；發病表現則迅速而危急。

綜上，己亥歲末及庚子歲初五運六氣特點及證候表現，其發病機理為：己亥歲厥陰風木司天，少陽相火在泉，秋冬氣候偏溫熱，歲末冬行春令，以致終之氣溫癘之邪出現而流行。己亥歲自小雪日（2019年11月22日）卯正起交終之氣，客主加臨主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火，經云“君位臣則順，臣位君則逆，逆則其病近，其害速”［6］，以致人容易感溫癘之邪而發病表現迅速；中運又為己土運化不及樞機不利，則相火內郁而不得疏泄而侮肺金，故疾病多表現在肺臟；己亥歲交司庚子歲后，少陰君火司天，陽明燥君在泉，初之氣為厥陰風木，風木主溫，其與己亥歲末偏溫之氣候相似，則溫癘之邪隨天地之化順其候大行，出現疫病流行；冬應寒而反溫，在人之體則為少陰君火失藏而炎上，復感此溫癘之邪，則表里之火相煽，刑克肺金而現此疫病。故歸納此次疫病總病機為樞機不利，相火內郁，少陰失藏，復感溫癘之邪，刑克肺金。

3 中醫辨證與治療

中醫藥曾在SARS防治中發揮了重要作用，針對此次疫情，國家號召積極發揮中醫藥優勢，推薦根據病情不同階段予中醫藥辨證施治［10-11］。SARS疫情出現在2003年，該年為癸未歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，其病機為寒濕外束，君火內郁，本病病機與SARS疫情相同之處在于都為感受疫癘之邪，都存在穢濁之氣，具有濕、毒的特性，且都有相火內郁情況，但此次兼有冬失于藏而存在陰精虧虛的特點，尤其是對于存在陰精虧虛的老年患者應及早干預，防其傳變。《黃帝內經·六元正紀大論》云“安其運氣，無使受邪，折其郁氣，資其化源，以寒熱輕重，多少其制”［6］。依五運六氣理論，己亥之歲出現的溫癘之邪，司天風化治法宜用辛涼，在泉火化治法宜用咸寒，折其郁氣而資其化源以制其邪。

此次疫病當屬中醫溫病中“溫癘”“冬溫”范疇，據五運六氣理論，總病機為樞機不利、相火內郁、少陰失藏，復感溫癘之邪，刑克肺金，其治當辛涼、咸寒和之以甘。治療原則總不離祛邪與扶正，宗法辛以祛邪達外，涼以折內郁相火，咸寒以潛藏腎精，佐以甘而培土和暢樞機。然溫癘之邪感人則一，而病患之長幼各異，稟賦之厚薄不一，邪入之深淺不同而變化多端。自秦漢以來歷代都有關于瘟疫的記載，尤其明清時期瘟疫頻發，吳又可、葉天士、薛雪、吳鞠通等明清醫家在《黃帝內經》五運六氣理論的基礎上，不斷探索溫病的傳變機理及診治規律，其中以葉天士創立的衛氣營血辨證及吳鞠通所倡導的三焦辨證理論為代表，其辨證方法及處方用藥受到歷來醫家的推崇，在臨證中亦療效卓著。因此，在治療上遵仲景“謹守病機而后辨證論治”，從衛氣營血及三焦辨證入手，根據證候表現，判別感邪之深淺、邪正之消長、稟賦之厚薄及有無兼證，進而以辨證以立法，選方以施藥。

3.1 早期辨治 早期當以逐邪為要，《溫熱論》云“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”［9］。邪氣犯表宜用辛涼解表、宣散郁火，如桑葉、金銀花、薄荷、蟬蛻、升麻、牛蒡子、桔梗等；如穢濁之氣困犯陽明，宜用辛開苦降，如藿香、香薷、蒼術、羌活、茯苓、厚樸、檳榔等；若兼相火內郁，則加以清熱疏導，如柴胡、黃芩、連翹、枳實、郁金、蘆根等；咳嗽、咽干可加麻黃、杏仁、桑白皮、紫菀、甘草等；少陰不藏，津液耗傷可用玄參、生地黃、麥冬等以養陰生津。稟賦、長幼及所處地域各異，但總不離邪在衛氣分者，以祛邪達外為要，視其體質之虛實、感邪之輕重、從化之不同而選方各異，早期代表方如辛涼解表之銀翹散，解表化濕之藿香正氣散［12］、益氣解表之人參敗毒散［12］、表里雙解之防風通圣散［13］、升清降濁之升降散［14］等。

3.2 發展期辨治 隨著病情進展，如現穢濁之氣阻郁膜原之候，宜透達膜原、疏利化濁，如蒼術、厚樸、草果、知母、菖蒲、檳榔、蔻仁等，方如達原飲；若出現身熱躁煩、咳嗽喘憋、動則氣促，舌紅苔黃燥或黃膩等疫毒閉肺之實候，急則治其標，宜祛痰平喘、清熱解毒為要，可用麻杏甘石湯、《千金》葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，如麻黃、杏仁、生石膏、冬瓜仁、桃仁、蘆根、瓜蔞、大黃、葶藶子、黃芩等［10］；若病邪愈深，熱入營血，清代薛雪《濕熱論》云“毒邪深陷營分，宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、銀花等味”，“口渴苔黃起刺宜鮮生地、蘆根、生首烏等”［15］，則當以逐邪解毒、清營涼血，方如清瘟敗毒飲；若熱毒傷絡，可選用三甲散加減。

3.3 危重癥期辨治 危重癥時期，經云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”［6］，溫癘之邪陷里，出現神昏內閉、喘滿躁煩等危重之候，則急以牛黃丸或蘇合香丸以開閉，若兼有元陽虛脫而出現喘脫氣微者可選用參附湯，或破格救心湯［16］送服以扶陽固脫。

3.4 恢復期辨治 恢復期患者多見肺脾兩虛、陰津不足。肺脾兩虛者治以滋陰養肺、益氣健脾，可用麥冬、玄參、桔梗、山藥、黨參、白術、茯苓、黃芪、陳皮、砂仁等；津液耗傷可選用生脈散、加減復脈湯、炙甘草湯等隨癥加減。注意顧護陽氣，脾陽虛可用補中益氣湯［17］甘溫以培陽，脾腎陽虛可用附子湯［18］溫補脾腎之陽。

由上所知，本次疫病治療上，在現代醫學治療的同時，以中醫五運六氣理論為指導，根據不同臨床表現分期辨證施治，因地、因人制宜進行個體化治療，用藥隨癥加減，結合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［10］，臨證四診合參而后辨證加減運用，可改善患者癥狀，防其傳化，減少輕癥、重癥向危重癥轉化，縮短平均住院時間。

4 中醫預防

庚子歲初之氣為厥陰風木主溫，其與己亥歲末偏溫之氣候相似，故溫癘之邪大行，庚子歲初之氣于春分日（2020年3月20日）子正交于二之氣少陰君火，君火主熱。隨著我國大部分地區氣候逐漸轉熱，而溫癘之邪失其所適的環境，其流行將得到遏制。在國家有效防控措施及民眾的積極防范配合下，疫情會在最短時間內得到控制。

《素問·四氣調神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，強調無病早防的重要性，積極做好感控防護，更好地發現疫病傳染源，斬斷傳播途徑，保護醫務人員和群眾免受感染。

首先，“虛邪賊風，避之有時”，時行溫癘之邪期間，需要避疫，如盡量避免接觸傳染源，減少到人流聚集處，外出需佩戴口罩，做好防護，尤其是易感人群需做好相關防護措施。

其次，“正氣存內，邪不可干”，人體正氣充足，體質壯實，即使感受溫癘之邪，也易于治愈康復，因此應當注重培固正氣，增強體質，如選擇適當的運動鍛煉身體，順應四時，調適寒溫，保證充足睡眠［19］。人體的少陰腎精是人身正氣的重要組成部分，對于抵御外來之邪的侵襲有至關重要的作用。《素問·金匱真言論》曰“夫精者，身體之本也，故藏于精者，春不病溫”［3］。因此必須注重保護腎精，日常生活中必須勞逸結合，保證充足睡眠，盡量少食燥熱炙煿之物，以甘淡為宜。

藥物預防方面，法宜辛涼、咸寒，和之以甘。筆者擬方小柴胡湯、養陰清肺湯合四君子湯加減化裁，辛涼宣透達邪于外，散內郁之相火；咸寒以滋腎養陰，甘以培土生金，共奏滋腎陰、健脾土、補肺氣以扶正固本。藥用柴胡6 g，黃芩9 g，金銀花6 g，蟬蛻3 g，玄參12 g，生地黃15 g，天門冬15 g，黃芪9 g，黨參12 g，蒼術12 g，茯苓12 g，生甘草6 g。腎陰虛甚者加熟地黃15 g；脾胃虛寒者去生地黃改用熟地黃15 g，加砂仁6 g，豆蔻6 g；濕熱重者加豬苓12 g，澤瀉9 g；感邪深者，加姜黃9 g，僵蠶9 g，大黃3 g；兼咳嗽者，加杏仁12 g，桔梗9 g；濕濁之氣重者，加法半夏9 g，藿香9 g，草果9 g。用法：每劑藥加入750 mL水煮成約200 mL，1次服用。對于醫務工作者，預防可每日服1劑，連續服用1周。普通人群預防，可隔日服用1劑，服用5～7劑，3歲以下者每次20 mL。疑似或隔離觀察人群，可每日1～2劑，連續服用7～10 d。方中柴胡清疏透表，配金銀花、蟬蛻辛涼透表解毒；柴胡配黃芩，一清一疏一泄，可使樞機暢而上焦郁熱得疏得泄；玄參咸寒，可啟腎陰而上濟于肺，清肺熱而兼解毒，配生地黃、天門冬以滋養腎陰，使少陰君火得以潛藏；佐以甘藥，四君子湯化裁，培土以生金，配黃芪補益肺脾之氣，蒼術代替白術取其健脾而兼降濕濁之效。