鄭衛(wèi)琴教授運用“侯氏黑散”治療腦瘤癌性頭痛的經(jīng)驗?

趙一凡 程 俊

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

鄭衛(wèi)琴教授是重慶市名中醫(yī)，第4批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作37年，完成科研課題4項，獲衛(wèi)生局科技成果三等獎2項，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典治療肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、腦瘤等惡性腫瘤。筆者長期跟診鄭衛(wèi)琴教授門診，跟診過程中鄭師每每傳授經(jīng)驗，使筆者受益匪淺，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗論述如下。

癌性疼痛是惡性腫瘤最常見的癥狀之一［1］，約80.00%的患者會出現(xiàn)癌痛，在癌痛患者中，有些臨床研究中顯示現(xiàn)代醫(yī)學常用的三階梯止痛治療對癌痛的控制率為84.21%～92.50%［2-3］。由于部分患者癌痛控制效果欠佳，疼痛久而久之對患者造成心靈和精神上的損害，使患者逐漸喪失治療信心，不利于病情的康復，由此可見有效地控制癌痛在惡性腫瘤的治療中是至關(guān)重要的。作者雖然未見有關(guān)“癌性頭痛”的明確提法，但三階梯止痛療法和（或）嗎啡類制劑對腦瘤導致的頭痛臨床控制效果不佳。其中對腦瘤的癥狀學研究顯示，腦瘤成人發(fā)病高峰期約為40歲，在全身腫瘤的發(fā)病率中約占1.50%［4］，原發(fā)性腦瘤在成年癌癥患者中約為2.00%，肺轉(zhuǎn)移性腦瘤發(fā)病率為50.00%～67.00%，是所有轉(zhuǎn)移性腦瘤中發(fā)病率最高的癌癥［5］。頭痛是腦瘤的最主要的特征之一［6］，是臨床最常見的就診原因之一。

1 病因病機

中醫(yī)學對腦瘤無明確記載，根據(jù)患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、半身不遂等癥狀，常將其歸為“頭痛”“眩暈”“中風”“癲癇”“嘔吐”等范疇。鄭衛(wèi)琴教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)的“天人合一、取類比象”思維，基于中醫(yī)“圓運動”的思考認為頭部腫瘤的發(fā)生發(fā)展與“脾土虧虛”密切相關(guān)。

心（腦）為身之大主，心主血脈，主神明，神明出焉，神明以心血為載體，出入五臟六腑，轉(zhuǎn)化為魂、魄、意、志共同主導神志活動；腦為髓海，腦中經(jīng)絡豐富，氣血充盈，若腦氣血瘀滯不通，導致疼痛，甚至出現(xiàn)一系列神志癥狀，鄭衛(wèi)琴教授認為皆與脾的運化關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，運化水谷精微化生氣血津液；脾氣散精，脾陰宜升而化陽以保證肝的疏泄有度，使水谷精微布達全身，維持機體正常生命活動；脾主統(tǒng)攝，統(tǒng)攝氣、血、津液循常道運行，若脾土虧虛，統(tǒng)攝無權(quán)，運化失常，則可化生水濕，濕郁日久則可化熱生瘀，又因土易為濕所困，脾陽為濕所遏，清濁則升降反作，己土不升則木氣升發(fā)不能，日久內(nèi)陷成郁，厥陰肝木，來源于腎水，而生長于脾土，水土溫潤舒和涵養(yǎng)肝木則，肝木發(fā)榮調(diào)達，木靜而風恬，若癸水寒而己土濕，則不能生長乙木之氣，則木郁而生風。木以發(fā)達為性，己土濕陷于內(nèi)可以抑遏乙木生發(fā)舒達之氣，乙木生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄。

1.1 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》解讀“土虛”與腦瘤頭痛的關(guān)系《素問·至真要大論》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而腦瘤患者若水濕內(nèi)停，停于腸胃，阻礙中焦氣機，胃氣上逆則見惡心嘔吐；若水停于腦，阻滯腦絡，腦中經(jīng)氣不利，則可發(fā)為癌痛。鄭衛(wèi)琴教授指出中焦脾運失司、脾虛失攝，血液不循常道運行，阻滯腦絡，不通則痛，甚者可出現(xiàn)類似中風的癥狀，究其原因，乃津血皆同源于水谷精微，脈中為血，脈外為津，二者也可互相轉(zhuǎn)化，腦中經(jīng)絡作為氣液流通、腦內(nèi)神機經(jīng)之氣升降出入的通道，貴在通暢；腦作為奇恒之腑，以通為用，腦瘤患者一旦水液積滯于腦中，經(jīng)氣運行不通，氣機郁滯，常常可見頭痛；朱丹溪亦在《格致余論》中指出“氣有余便是火”。腦中經(jīng)絡一旦被阻滯郁閉，氣機壅遏不通，三焦主氣化，通行元氣功能失司，局部的陽偏盛，氣有余而陰不足故郁而成火，變生內(nèi)風，《素問·太陰陽明論》曰“犯賊風虛邪者，陽先受之”“傷于風者，上先受之”。《素問·風論》曰“風氣循風府而上，則為腦風”；說明風火之邪致病常侵襲上焦頭面部。而頭為神明之府，諸陽之會，位居高巔，風、火二者皆為陽邪，所以風邪可挾火熱之邪暴起上犯顱腦，風火之邪，煉液為痰，痰蒙清竅，礙神害腦，神機不用則生頭痛、眩暈、神識昏蒙等癥狀。

《素問·通評虛實論》尤其指出“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。中醫(yī)講求取類比象，這句原文亦佐證了腦瘤的發(fā)生發(fā)展與脾運功能息息相關(guān)。有部分理論認為導致頭痛主要的原因為“痰飲”［7-10］。也有醫(yī)家認為腦瘤的發(fā)病與脾胃功能及肝陰虧耗導致升降失調(diào)有密切關(guān)系［11］。部分醫(yī)家認為治療上應注重健脾調(diào)胃，當以吳茱萸湯為代表［12］。但鄭師常常強調(diào)明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中指出“脾為生痰之源”，鄭師指出黃帝內(nèi)經(jīng)敘痰飲4條，皆因濕土為害，脾失健運，水濕內(nèi)停，可聚而成痰，《經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……五經(jīng)并行”，鄭師依據(jù)此認為，從津液在人體的運行過程中可以看出，脾主運化，為胃行其津液。若脾運失司，土不制水，則導致水津不行，氣化失調(diào)，可停聚某部而為痰、為飲，故腦中痰飲亦當責之于中土脾胃。

《素問·至真要大論》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為剛臟，性屬厥陰風木，外應于風，本體陰而用陽，通于少陽春生之氣，肝主疏泄，有賴于此，脾得木而化生，而《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”，土運升清有賴于木運健全，少陽春生之氣生生不息，才能推陳致新，升達清陽于頭目，同時木運健全有賴于中焦樞軸氣機清靈，不可為濕所礙。

若脾土虧虛，氣血生化無源，則本病變證悉數(shù)而出，鄭師歸納為以下4個方面：一為肝失所藏，肝脈不養(yǎng)，虛風內(nèi)生；二為土虛木陷，氣機郁而不達，化火生風；三為氣血虧虛，衛(wèi)陽不固，感受外風，引動內(nèi)風；四為暗耗陰血，耗傷腎陰，水不涵木，陽亢化風。鄭衛(wèi)琴教授認為腦瘤患者癥狀中所兼夾得風象多屬前3個方面的虛風內(nèi)動，較第四點肝陽上亢，陽亢化風者更為常見。

1.2 鄭師臨證中重視調(diào)補脾胃，一氣周流 鄭師強調(diào)脾胃同居人體一身之中央，謂之中州，是生命活動和氣機升降的樞紐，黃元御在《四圣心源》中就寫到“土樞四象，一氣周流”。鄭師對此解釋為五臟分屬五行對應五方，其余四臟腑以中土為軸，四象為輪，中氣充足則軸運，軸運輪轉(zhuǎn)，內(nèi)外相合，氣機得以周天運轉(zhuǎn)不息。結(jié)合《素問·方盛衰論》“氣上不下，頭痛癲疾，求陽不得，求陰不審”，故鄭師認為臟腑之氣來源于脾陰升而化陽，清陽得升故能使肝木不下陷，濁陰不上逆。

鄭師認為若中土樞轉(zhuǎn)不利，升降失常，清陽不升，濁陰不降，肝木內(nèi)陷，化火生風則頭竅不利，痛從中生，故治療中應重視土虛，從樞機入手，重視溫運中焦，升降有序，脾升胃降，乃可得陰平陽秘，其次張仲景在《金匱要略·水氣病脈證治篇》中指出“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，亦能佐證此觀點。所以鄭師提出在腫瘤的治療中只有保證中焦氣機清靈，三焦元氣暢通無阻，元氣升而化陽，降而化陰，升降相宜，一身之氣調(diào)暢，則無疼痛之憂。

2 鄭老臨證中重視脈癥合參，隨證加減

筆者在長期跟診鄭師的過程中發(fā)現(xiàn)，在臨床上有些腦瘤患者常見以頭痛、眩暈、惡心嘔吐為主癥，伴有目紅赤腫痛，甚者視物不清、口干口苦，耳聾耳鳴、煩躁不安、神志不清，同時伴有四肢困重乏力、腹痛便溏，不思飲食，舌脈多以舌紅苔薄白黃，舌底靜脈稍有顯現(xiàn)，脈右弦滑數(shù)，沉取軟而無力，左脈寸小于關(guān)為主要特點。此類頭痛，結(jié)合舌脈，四診合參，鄭師多辨為“脾土虧虛，木陷化風，虛火上炎”。觀鄭師治療此類頭痛用方在顧護中焦的同時伸展厥陰，隱隱有侯氏黑散之意。

鄭師在腫瘤的治療中強調(diào)專病專方的思想，在辨病的基礎上根據(jù)舌脈及其兼癥再進行辨證加減，處方中重用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、炙草、山藥等同補中州脾土陰陽，健運脾土，陽虛者常加桂枝、細辛、附子、干姜等溫藥以助陽氣；腫瘤患者見頭痛，頭昏、眩暈者加用天麻、菊花、川芎、蔓荊子、白芷、防風、川芎等祛風止痛；伴有虛熱者加菊花、黃芩、牡蠣、珍珠母、蒲公英等藥物滋陰清熱，伴有惡心，嘔吐者用大劑量茯苓、干姜，甚者加用姜半夏，此取仲景小半夏湯之意，伴煩躁不安、夜不能眠者酌加酸棗仁、遠志、合歡皮、琥珀、茯神等安神之品，甚者加用磁石等重鎮(zhèn)之品。

鄭師在臨床中運用此方時，常重用菊花，李時珍在《本草綱目》中記載“菊花，昔人謂其能除風熱，益肝補陰，蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補水所以制火，益金所以平木，木平則風息，火降則熱除，用治諸風頭目，其旨深微。黃者入金水陰分，白者入金水陽分”。故用大劑量菊花以清虛火上炎，平木息風，同時配以桂枝，桂枝氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)，以疏肝行陽，升達厥陰之郁滯；礬石酸寒而澀，能整肅其穢濁，得石中精氣，其質(zhì)重，有重鎮(zhèn)斂風之效。鄭師認為3藥相配，寒溫并用，有收有散，以達清上炎之虛火，舒厥陰之郁滯之效，最為體現(xiàn)本方之精神。

3 驗案舉例

患某，女性，61歲，2016年6月無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，伴惡心、嘔吐，不欲飲食，于新橋醫(yī)院查核磁共振提示：腦膠質(zhì)瘤。并行根治術(shù)，術(shù)后病理提示：高級別膠質(zhì)母細胞瘤。局部放療40 Gy，3周15次聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）化療，后單獨使用替莫唑胺化療3周期后因腫瘤再次復發(fā)，破裂導致腔梗而中斷化療。于2018年12月12日就診，刻下：面紅目赤，目珠稍外凸，頭暈頭痛，耳鳴不止，口干苦，煩躁，善太息，對答切題但語言謇澀，肢體困重乏力，右側(cè)肢體震搖且活動不利，輪椅推入診室，偶有腸鳴，不思飲食，惡心，呃逆，足心有涼氣竄至腰部，寐不安（每日3 h），大便稀溏，每日1次，小便調(diào)暢，舌紅苔薄白黃根部少苔，舌底靜脈稍顯現(xiàn)，脈弦滑略數(shù)，寸脈小于關(guān)脈，關(guān)尺沉取無力。證屬土虛風動、上盛下虛，治以培土寧風、清上溫下。處方：黃芪30 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，菊花30 g，山藥15 g，干姜10 g，川芎15 g，桂枝10 g，牡蠣30 g，桔梗15 g，防風15 g，黃芩15 g，肉桂5 g，天麻10 g，全蝎6 g。15劑，水煎150 mL，分早晚2次飯前溫服，每2日1劑。

2019年1月8日二診：患者面色偏紅，家屬攙扶步入診室，目珠外凸，頭暈頭痛大為好轉(zhuǎn)，耳鳴消失，輕微口苦心煩，四肢乏力較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體震顫，活動不利，食欲好轉(zhuǎn)，進食后稍有腹脹，呃逆，睡眠每日6 h，大便基本成形，每日1次，小便調(diào)，舌淡紅苔薄白黃根部少苔，脈弦滑，寸小于關(guān)，關(guān)尺沉取有力。辨治同前，效不更方，僅上方易防風15 g為細辛5 g，易山藥15 g為厚樸15 g，15劑，服法同前。

患者之后每月門診隨診1次，均以此方加減化裁至今，未訴明顯暴發(fā)性疼痛，偶有輕微頭暈頭痛可自行緩解，目前患者精神可，可自行拄拐行走，食欲可，睡眠安，二便調(diào)。

按語：患者腦瘤術(shù)后，正氣虧虛，加之化學治療傷及脾胃，胃氣不護，己土虧虛，脾陰不升，氣血化源不足，清竅失養(yǎng)，脾虛失攝，患者久病土虛木陷，郁而化火，脾土升清，木氣郁結(jié)，導致虛火上炎，木郁越深則虛火越重，故見頭暈頭痛伴煩躁、耳鳴、口干苦，面紅目赤，目珠外凸，中州脾土不運則見納差便溏、脘腹脹滿、腸鳴，四肢沉重無力；木郁生風，風性主動，則右側(cè)肢體震搖，厥陰得脾氣主升相助而調(diào)達，土虛木陷，風木不展則可見患者倦怠，寐不安。結(jié)合舌脈，鄭師以侯氏黑散變通加減，全方以芪、術(shù)、苓、參四君子湯加減打底，補中運脾，鼓舞中氣，以菊花補水制火，益金平木，配以防風，散骨肉間之風邪，祛經(jīng)絡間之留濕，引脾之清陽上達，合川芎、桂枝升厥陰風木之郁滯，同時桂枝、干姜相配亦可振奮胸中陽氣，合姜亦取理中湯之意助四君子補中州，溫運脾土，牡蠣、桔梗、黃芩配合菊花斂肅上炎的陽明燥金及清泄少陽相火，天麻為息風止眩之專藥，全蟲善搜經(jīng)隧之風，再以小劑量肉桂引陽入陰，引火歸元，火降則風息。

4 小結(jié)

侯氏黑散根據(jù)仲景原文其方組成由：菊花四十分，白術(shù)十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當歸三分，干姜三分，芎藭三分，桂枝三分。上十四味，杵為散……常宜冷食……冷食自能助藥力。方中菊花為君清上炎之虛火，合理中湯為臣溫中健脾，桂枝、川芎展厥陰之郁滯，防風礬石相配，達祛外風斂內(nèi)風之效，全方隱喻了溫運中土，伸展厥陰之法度以求氣機調(diào)暢，神機通利。鄭師運用本方在腫瘤治療中常易散為湯，乃遵李東垣所云“湯者蕩也，去大病用之”，綜上所述亦切合腫瘤病機。

鄭師在腫瘤的治療中尤為重視脾土的溫運，和“一氣周流”理論，鄭師認為寒涼常礙中焦氣運，故使用此方時每囑患者飯前溫服之。鄭師對此解釋為蓋因中土得運則藏腎水可藏，相火得斂，燥金得降而風木得升，中土強健，脾升胃降斡旋順利則氣機通過四象輪轉(zhuǎn)，通行無阻，可使機體達到“土樞四象，一氣周流”的狀態(tài)。現(xiàn)代有些醫(yī)家認為侯氏黑散為“培土寧風”的代表方［13］，日本醫(yī)家山田業(yè)廣認為該方為驅(qū)頭風，補脾胃，滋肝血之劑［14］。但鄭師認為脾胃虛弱是癌癥發(fā)生的根本原因［15］，從此角度出發(fā)，鄭師在惡性腫瘤治療上多以參類、黃芪二藥打底［16］。同時鄭師提出此二藥可視為論治惡性腫瘤專病專方思想中之君藥，以此在重視調(diào)補后天之本的基礎上辨證加減，臨證則多有良效。