針刺治療神經源性膀胱的臨床應用進展?

朱婷立 章海娟 漏佳麗 方劍喬

（1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州310005）

神經源性膀胱（NB）是因神經系統的疾病或損傷引起膀胱儲存、排空機制出現障礙的疾病［1］。目前國內暫缺乏大樣本的NB流行病學數據，對該病的治療方法也較為局限。現代醫學治療NB多通過藥物治療、間歇導尿法、神經電刺激與手術療法等。間歇導尿法可改善患者排尿情況，但患者對該方法的認識不足會導致尿路感染發生率增高［2］，且在一定程度上影響患者生活質量。電刺激種類多樣，對于改善膀胱功能均有一定幫助，但不同的電刺激方法存在不同缺陷，且其有效性有待進一步論證［3］。藥物與手術治療副作用較多，臨床無法廣泛應用。近年來針刺治療NB的研究逐漸增加，本研究就針刺治療NB的臨床應用及作用機制相關進展綜述如下。

1 病因和機制

1.1 現代醫學對NB的認識 現代醫學認為，NB的臨床表現主要為儲尿及排尿功能異常，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿無力、排尿時間長或尿不盡等［4］。正常人排尿需依靠中樞神經系統與周圍神經系統，通過神經控制逼尿肌的收縮與松弛，從而使膀胱正常儲尿與排尿［5］。人體的高級排尿中樞位于大腦皮質中。基底節區、丘腦、下丘腦、邊緣系統與腦干網狀結構均與膀胱排尿的調節相關，而腦橋中具有排尿反射中樞［6］，故腦卒中后易遺留NB。脊髓中也有排尿中樞，分為傳入膀胱尿道的沖動上行性神經通路與傳出排尿反射的下行性神經通路。當脊髓損傷時，人體的神經通路受損，引起逼尿肌和尿道括約肌失調，從而形成NB［7］。肛門神經、會陰神經均來自S2～4神經前支合成的陰部神經，盆腔手術的麻醉及刺激因素可使膀胱處于應激狀態，無法發揮正常功能，形成術后尿潴留［8］。有研究認為長期高糖環境下尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌層、血管或自主神經發生病變，可導致膀胱功能受損，出現糖尿病NB［9］，但目前對NB機制研究有待進一步明確。另有少數帶狀皰疹患者因病毒侵襲脊髓骶部背根神經節，神經炎性改變使逼尿肌反射中斷或病毒直接侵犯膀胱壁內神經而產生膀胱炎，均會引發NB［10］。

1.2 中醫學對NB的認識 現代多數醫家認為NB符合中醫學中“癃閉”“遺溺”的范疇。《素問·宣明五氣篇》指出“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，說明本病病位在膀胱，膀胱氣化失常是其主要病機。任亞鋒等認為NB多以脾腎虧虛證為主，治之應溫腎利水、健脾益氣［11］。目前中醫研究以脊髓損傷后或糖尿病NB居多，脊髓損傷后NB符合中醫“痿證”“體惰”范疇。林兆輝等認為脊髓損傷后督脈受損而使膀胱經功能失調為其主要病因，治療上可采用督脈隔姜灸改善患者膀胱功能［12］。王群群等認為本病與瘀血阻滯、臟腑濕熱或督脈經氣不行，臟腑失于溫煦有關，治療上應以活血化瘀通絡及溫補腎臟為原則［13］。元小紅等指出本病瘀血濕熱為標實，腎氣不足為本虛，應遵循“六腑以通為用”原則治療。而糖尿病NB相當于中醫學“消渴”“癃閉”［14］范疇。王東等認為該病主要病機為腎陽虛衰、脾氣虛弱、膀胱蓄水，治療應從溫補腎陽、健脾益氣、化氣行水入手［15］。王世東等總結呂仁和教授辨證經驗認為糖尿病NB是因肝腎虧虛、心脾受損、經脈失養所致，早期應疏利氣機、滋補肝腎，中期應補中益氣、健脾益腎，晚期應溫補腎元、助陽化氣［16］。張密密等總結錢秋海教授治療老年性糖尿病NB經驗，指出該病以水停、血瘀為標，腎氣虧虛為本，治以固護肺胃、溫補腎氣［17］。綜上所述，中醫研究認為本病病位在膀胱，因督脈受損、脾胃運化失調后產生水停、血瘀、濕熱等標證，但均以脾氣虧虛、腎氣不足為本。

2 針刺的臨床應用

2.1 單純針刺療法 臨床上使用針刺治療NB研究已越來越廣泛。“經脈所過，主治所及”，臨床針刺治療以將遠處取穴和局部取穴相結合為多。焦瑞娜等觀察腕踝針聯合體針治療脊髓損傷后NB患者尿潴留的療效，針刺取雙側踝部穴區的下1區與次髎、下髎、秩邊、氣海、膀胱俞、三陰交，以腕踝針刺激十二皮部，配合體針刺激肝、脾、腎、膀胱經與任脈，治療后患者排尿次數、膀胱容量與殘尿量等均較治療前有明顯改善［18］。陳新昌等觀察頭針結合體針治療卒中后無抑制性NB，主要選取足運感區與額旁三線調節膀胱與三焦氣機，治療后患者癥狀與生活質量有明顯改善，且療效優于單純體針［19］。八髎穴位于S1～4神經通過處，《針灸大成》中指出針刺次髎“主小便赤淋”，針刺中髎、下髎“主大小便不利”，臨床研究多采用該穴治療膀胱功能障礙型疾病。羅慶祿等以針刺八髎穴治療脊髓損傷后NB，患者尿潴留情況有明顯改善［20］。《難經》提出“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應”。《素問·陰陽應象大論篇》曰“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。俞募配穴可調節陰陽，而腎與膀胱相為表里，加強腎與膀胱氣化之力對于改善膀胱功能尤為重要；三焦為州都之官，主水液運行。故臨床中多采用腎俞配京門、膀胱俞配中極、三焦俞配石門。李紅霞等用俞募配穴治療脊髓損傷后NB臨床證實有效。以透刺法一針多穴疏通氣血亦為臨床中治療頑固性疾病的一種方式，透刺不僅可使兩經經氣溝通交融，又可免傷衛氣［21］。祝軍等運用秩邊透水道治療脊髓圓錐以上脊髓神經損傷后NB，效果優于間歇導尿及經皮膀胱電刺激，其認為秩邊透水道可改善毛細血管血循環，疏通人體氣機［22］。張燦等運用芒針秩邊透水道穴治療脊髓損傷后尿潴留，芒針組有效率明顯優于毫針組，其認為芒針透刺不僅能刺激盆叢神經內的交感神經與副交感神經，調節逼尿肌與括約肌紊亂，還能促進大腦皮層代謝與脊髓損傷的修復［23-24］。

2.2 電針療法 臨床上采用電針治療NB的研究較多，通過電針加強對腹下神經、盆神經和陰部神經的刺激，被動引起膀胱內括約肌、逼尿肌的節律性收縮，促進排尿反射的建立。基礎研究發現電針可改善骶髓損傷后大鼠膀胱的炎癥反應和組織細胞病變［25］。王晶等研究電針配合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后NB，治療組對八髎穴與夾脊穴加以電針刺激，其認為電針夾脊穴可刺激脊神經，促進抑制性神經遞質分泌，有利于改善膀胱功能，結果發現電針夾脊穴與八髎穴優于單純膀胱功能訓練［26］。四神聰穴位于足太陽膀胱經，電針該穴可加強膀胱之氣化，故臨床研究中也將其用于治療尿潴留、尿失禁等疾病。張麗榮等以疏密波電針四神聰、氣海、中極、腎俞、膀胱俞治療糖尿病NB患者，總有效率達80.0%［27］。任脈為陰脈之海，主一身諸陰。楊卓霖等提出中極、關元穴為足三陰與任脈交會穴，膀胱募穴為中極，穴下神經來自腹下神經T12～L1節段，刺之能調節逼尿肌，緩解尿道壓力［6］。關元穴為強壯要穴，有研究說明電針關元穴可能通過提高逼尿肌中α-SMA的表達，提高逼尿肌收縮性［28］。楊卓霖等選取中極、關元、水道、大赫穴行連續波電針治療腦卒中后NB，在改善患者排尿功能、生活質量方面有顯著療效，改善神經系統功能的遠期療效欠佳，對于改善殘余尿量效果不明顯。電針俞募穴與八髎穴治療NB也是臨床研究重點。羅翱翔等研究電針俞募穴治療脊髓損傷NB，發現電針俞募穴效果優于單純針刺俞穴或募穴［29］。吳怡卿等采用10 Hz連續波電針八髎穴聯合康復訓練治療卒中后NB，對照組與治療組治療后尿動力學指標均較本組治療前升高，殘余尿量降低，且治療組有效率高于對照組［30］。程先寬等發現2 Hz連續波電針八髎、會陽治療脊髓損傷后尿失禁患者可明顯改善患者膀胱功能，并可降低泌尿感染發生率［31］。牛森林等研究20 Hz連續波電針中髎穴能顯著改善脊髓損傷后逼尿肌無力型NB患者的膀胱功能，并能顯著提高患者的生存質量。其認為S3神經根對膀胱逼尿肌刺激功能最顯著［32］。朱鴻等采用交叉電針八髎穴結合頭針足運感區配合盆底肌訓練治療卒中后NB，治療后能使膀胱最大容量增加，殘余尿量減少，其認為交叉電針不僅能抑制逼尿肌亢進，又能增強低位神經中樞的反射，重新構建排尿反射［33］。但目前對于不同部位電針或采用不同波形、頻率電針相比較療效的臨床研究仍較少。孫迎春等研究不同部位電針刺激脊髓損傷NB，試驗組以電針刺激足運感區、腹六區的穴位，對照組以電針刺激八髎、會陽，結果顯示電針頭腹部足運感區效果優于電針八髎及會陽穴［34］。鹿傳嬌等研究不同電針波形治療脊髓損傷后NB，用3種波形刺激八髎、會陽穴，結果顯示疏密波組療效達80.6%，明顯優于斷續波與連續波組［35］。

2.3 溫針療法 《靈樞經·官能》曰“針所不為，灸之所宜”。溫針是針刺與艾灸的結合，有研究提出艾灸可以抑制神經細胞凋亡與炎癥反應［36］。通過熱刺激局部穴位，調整血漿滲透壓，改善膀胱和盆底肌毛細血管的血流灌注［37］。目前對于溫針治療NB的研究相對較少，采用穴位多與單純針刺相似。郝世杰等采用溫針膀胱、三焦俞募穴配合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后痙攣型NB，結果顯示溫針配合膀胱功能訓練效果優于單純溫針或單純膀胱功能訓練［38］。婁天偉等選取針刺腎俞、膀胱俞，艾灸關元、中極為溫針處方，與膀胱功能訓練相結合治療脊髓損傷后NB效果顯著［39］。秦文根據患者體質辨證取穴，脾虛患者加用足三里，肝郁患者加太沖，血瘀患者加血海，腎虛患者加太溪，并采用溫針關元、中極、水道治療糖尿病NB有效率86.67%，優于藥物治療的67.86%［40］。劉敏娟等采用溫針百會、四神聰，同樣根據患者體質針刺不同配穴，配合盆底肌訓練治療中風后NB有效率達96.8%，優于常規取穴法與中成藥治療［41］。綜上所述發現溫針療法也是治療NB的有效療法，但對于不同溫針部位的療效差異有待于進一步研究比較。

2.4 其他針刺療法 沈音麗等在命門八陣穴、至陽到長強段河車路施以杵針療法，配合膀胱功能訓練治療NB可有效改善患者排尿功能［42］。張忠平等將燒山火針刺手法運用于次髎、中髎穴治療腦卒中NB優于常規針刺［43］。《靈樞經·九針十二原》中指出“刺之要，氣至而有效”。靳琦使用循經感傳針刺法，根據催而運之、氣至而守之的原則，取穴以背俞穴和任督兩脈為主，治療NB取得一定療效［44］。阿木拉等以虛實搓針相結合的取熱手法治療腦卒中后NB，取穴百會透前頂，氣海透關元，水道透歸來，腎俞，次髎，中髎，治療效果優于普通針刺［45］。盧晶晶等使用壯醫藥線點灸聯合溫針灸曾治愈1例帶狀皰疹侵襲骶尾神經所引發的NB患者［46］。

3 針刺的作用機制

近年來對膀胱的排尿功能調節機制研究廣泛，主要可分為以下幾點。

3.1 調節膀胱外周神經 臨床研究取穴多以膀胱周圍局部穴位多主，因其多與L1～S4神經節段相連，而支配膀胱功能的腹下神經、盆神經和陰部神經的脊髓節段又位于此，所以通過膀胱外周神經可以刺激骶髓排尿中樞，促進膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協調性，影響排尿功能［47］。

3.2 促進受損脊髓節段恢復 脊髓是控制排尿的初級中樞。有研究發現骶上完全性脊髓損傷后NB的大鼠中的脊髓組織Caspase-3蛋白表達增加，引起神經細胞的凋亡，從而可引發脊髓的繼發性損傷，電針可以促進脊髓組織中神經生長因子的表達，改善脊髓的繼發性損傷，從而保護膀胱功能［48］。

3.3 激活大腦皮層神經元 大腦皮質是控制人體的高級中樞，膀胱充盈到一定程度后，大腦皮層收到信號，使盆叢神經傳出纖維興奮，引發排尿行為［24］。李亮等研究發現脊髓損傷后大鼠神經元胞體會出現不同程度的萎縮和壞死，電針可促進大腦皮層神經元生長代謝所需的物質產生，恢復膀胱的調節和支配作用［49-50］。

4 展 望

目前對于針刺治療NB的臨床研究仍較為局限，筆者認為應從以下方面著手。第一，多數臨床觀察樣本量較少，或僅僅是個案報道，且研究過程中以患者自主排尿次數等主觀因素為評價指標欠妥，治療結束后普遍缺少長期隨訪。一些臨床研究的對照組設立也欠合理，沒有控制單一變量，組間可比性差。因此亟須開展樣本量更大、更嚴謹的臨床研究。第二，基于對目前臨床研究該病的文獻總結，發現以單純針刺療法與電針療法為主，而電針治療NB臨床采用波形不同，但對于使用波形與頻率的用意未做詳細闡述，甚至少數研究未說明使用的電針參數，因此筆者認為應深入研究不同波形、頻率的電針療效差異，或著手于研究溫針療法與其他具有特色的針刺療法，進一步拓展針刺治療NB的作用機制，豐富臨床治療方案。第三，目前研究針刺治療該病大多以局部取穴為主，根據中醫辨證辨經取穴、研究不同遠道取穴方式的文獻仍較少，筆者認為充分發揮中醫辨證優勢，比較不同遠道取穴方案、行針手法等不失為臨床研究的進一步方向。