核醫(yī)學輻射防護理論教學中應遵循的倫理學原則探索

康 飛，楊衛(wèi)東，汪 靜

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，陜西 西安 710032, wangjing@fmmu.edu.cn)

核醫(yī)學PET、SPECT等影像檢查是放射影像中重要的臨床診療項目。與X線、CT等放射源由體外對人體進行透射的放射檢查相比，核醫(yī)學檢查需將放射性藥物介入人體，故患者身體內(nèi)會短暫存留一定量的電離輻射(以下簡稱“輻射”)，更易引發(fā)患者對輻射損傷的顧慮和關(guān)注[1]。如何避免患者在核醫(yī)學檢查中受到過度的輻射損傷，不僅是單純的醫(yī)療技術(shù)問題，更涉及核醫(yī)學檢查正當與否的界定、患者防護與圖像質(zhì)量間的平衡、患者對輻射利弊的知情同意等一系列重要的倫理學問題，關(guān)乎患者利益和醫(yī)患關(guān)系。

因此，醫(yī)學生應當在核醫(yī)學輻射防護的理論學習中掌握處理上述問題的倫理學原則和方法舉措，從而更好地指導后續(xù)的臨床學習和實踐。

1 核醫(yī)學輻射防護理論教學存在倫理學短板

當前的核醫(yī)學臨床教學大綱和教材中，輻射防護章節(jié)僅包含電離輻射的基本概念、損傷原理和基本防護知識。其中，基本防護知識以輻射劑量概念、外照射防護三原則和核醫(yī)學醫(yī)護人員自身的輻射防護規(guī)范為重點，并未著重介紹針對患者的輻射防護倫理學原則及相應的方法舉措，存在教學內(nèi)容上的短板。

這種安排僅僅只能讓學生提高自身的防護意識和水平，但卻無法解答他們對患者輻射損傷相關(guān)倫理學問題的疑問；既不利于學生全面掌握輻射防護方面的醫(yī)學知識，更不利于他們未來在臨床工作中做出正確的臨床決策以實現(xiàn)患者利益最大化。同時，隨著生活水平的提高和人們權(quán)利意識的不斷增強，這種知識儲備上的短板會進一步增加患者對輻射損傷充分知情同意的難度，從而加劇醫(yī)患間的信息不對稱，危及醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療安全[2-4]。

因此，在核醫(yī)學輻射防護的理論教學中探索并遵循患者相關(guān)的倫理學原則具有明確的必要性，應當成為該章節(jié)理論教學中的重要擴充內(nèi)容。

2 核醫(yī)學輻射防護教學中應遵循的與患者相關(guān)的倫理學原則

現(xiàn)行教材中，核醫(yī)學輻射防護應遵循國際放射防護委員會(ICRP)所提出的輻射防護三原則，即實踐的正當化、防護的最優(yōu)化以及個人劑量限值。然而，教材中對上述原則的詳細論述是圍繞核醫(yī)學醫(yī)護人員而非患者展開的。由于在核醫(yī)學檢查中，患者既是醫(yī)療輻射的需求者又是輻射損傷的主要承擔者，不同于沒有輻射暴露需求的醫(yī)護人員，因此，針對核醫(yī)學醫(yī)護人員的輻射防護三原則不能簡單地照搬套用于患者，應在教學研究中進行探索。

例如，醫(yī)護人員普遍遵循的個人劑量限值原則就不適用于患者群體。根據(jù)教材所列的個人劑量限值，公眾每年的輻射劑量限值為1mSv，放射專業(yè)醫(yī)護人員的全身輻射劑量限值為20mSv。與此同時，核醫(yī)學等放射影像檢查的單次平均輻射劑量最高可達13.9 mSv，這是否意味著患者若接受的輻射劑量超過公眾或醫(yī)護人員限值就是不合理的呢？根據(jù)國際放射防護委員會(ICRP)60號報告等多項權(quán)威文件中的規(guī)定，輻射可按不同受照射對象分為三種類型：職業(yè)照射、醫(yī)療照射和公眾照射；而患者接受的醫(yī)療照射并不適用劑量限值的約束[5-8]。

因此，筆者認為，患者的輻射防護應遵循不完全等同于醫(yī)護人員的特殊倫理學原則和與之相適應的方法舉措。

2.1 核醫(yī)學檢查正當性判定原則

放射性影像檢查會在產(chǎn)生臨床診斷收益的同時帶來輻射損傷。醫(yī)療照射的首要目標是確保其對患者利大于弊、凈效益為正[9]。接受放射檢查的患者既是醫(yī)療照射的需求者又是輻射損傷的主要承擔者，可不同程度的通過醫(yī)療輻射而獲益。因此，與不存在醫(yī)療照射收益的醫(yī)護人員相比，患者群體的核醫(yī)學檢查正當與否的判定更為復雜。根據(jù)正當性判定的一般規(guī)范[9]，在接受核醫(yī)學等具有較髙輻射劑量和輻射損傷的檢查前，醫(yī)師應當逐例分析判斷該檢查施用于具體患者的正當性。判斷的依據(jù)包含下列因素：擬定程序和備選程序的詳細情況、患者個人的特性、患者預期受到的劑量、既往或預期的檢査和治療資料等。

因此，基于醫(yī)學倫理學精神，核醫(yī)學檢查正當性判定原則的核心是醫(yī)師在充分掌握患者臨床信息的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗和客觀實際對臨床收益和輻射損傷進行權(quán)衡，從而做出個體化的判斷。

方法舉措：核醫(yī)學醫(yī)師必須在考慮到核醫(yī)學照射的具體醫(yī)療目標和受照者個人特征的基礎(chǔ)上, 以經(jīng)驗、專業(yè)判斷和常識為依據(jù)，基于患者疾病的風險、輻射的劑量、既往的病史和檢查結(jié)果等臨床信息，事先對醫(yī)療照射的正當性作出明確判斷，確保醫(yī)療照射的利大于弊，避免過度的或目的不明確的濫用放射性檢查。為了減少判斷標準不統(tǒng)一和醫(yī)師個人主觀性帶來的正當性判定偏差，還可以借助臨床的一些量化算法或標準化指南作為判定的參考。例如，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)制訂的肺癌影像篩查指南就是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)指導各類檢查施行的指南，對不同程度的肺癌病例應當選擇何種影像檢查提供了標準化的解決方案，可減少標準不統(tǒng)一帶來的影響，并隨循證醫(yī)學證據(jù)的完善而不斷修訂[10]。

為了加深學生理解，教師可在課堂教學中引入臨床實例并組織學生對檢查的正當性進行討論。例如，惡性腫瘤患者需要進行腫瘤分期或療效監(jiān)測，其接受PET/CT核醫(yī)學檢查獲得的精準診斷收益顯著大于輻射損傷，該PET/CT檢查就應當是正當?shù)模欢鴮τ诓痪邆淙魏挝ｋU因素或癥狀體征的健康人而言，查體中直接使用PET/CT的正當性就很可能會因預期收益過低而受到影響。但上述病例的正當性結(jié)論很可能因患者的危險因素、病灶尺寸、其他臨床信息、循證醫(yī)學證據(jù)或標準化診療指南等要素的變化而改變，應組織學生進行進一步的思考和討論。

2.2 患者防護最優(yōu)化原則

核醫(yī)學檢查中，輻射信號越強，則圖像質(zhì)量越優(yōu)。雖然患者的核醫(yī)學檢查目前沒有特定的劑量限值，但并不意味著可以為了一味追求圖像質(zhì)量，而放任放射性檢查的輻射劑量。醫(yī)師對圖像質(zhì)量的追求在患者防護需求面前只能保留在合理限度以避免不必要的損傷。反之，輻射劑量的限制也有一定的限度，否則很可能會過度削弱放射性信號的強度，從而降低圖像的質(zhì)量，并進而影響臨床影像診斷的準確性。因此，基于醫(yī)學倫理學要求，患者防護最優(yōu)化原則的核心是在不影響臨床診斷目的的前提下，通過調(diào)節(jié)檢查過程的藥物劑量、采集參數(shù)等變量，達到輻射劑量和圖像質(zhì)量二者的最優(yōu)平衡。

方法舉措：教材在防護最優(yōu)化部分中提出的外照射防護方法包括時間、距離和屏蔽三種，但上述三類原則適用于醫(yī)護人員或X線、CT等外源性檢查患者，并不完全適用于放射性存留于體內(nèi)的核醫(yī)學檢查患者。教材中簡介的控制放射源進入人體、控制操作環(huán)境等內(nèi)照射防護方法同樣只適用于核醫(yī)學醫(yī)護人員，亦不適用于核醫(yī)學檢查患者。

筆者認為，根據(jù)上文中的患者防護最優(yōu)化原則，核醫(yī)學檢查中主要通過放射性藥物劑量控制、采集條件優(yōu)化及促排泄措施三種手段實現(xiàn)患者輻射防護的最優(yōu)化。

①放射性藥物劑量控制：放射性藥物的放射性活度劑量是患者接受輻射劑量的重要決定因素。根據(jù)國家標準《GB16361-2012臨床核醫(yī)學的患者防護與質(zhì)量控制規(guī)范》，臨床核醫(yī)學診斷中的各類放射性藥物均有相應的最大劑量限值；針對兒童和體弱患者等特殊對象，還應依據(jù)體質(zhì)、病理條件、身體大小和年齡等具體情況按規(guī)范給予個體化的調(diào)整，以實現(xiàn)圖像質(zhì)量與患者輻射劑量的平衡。

②采集參數(shù)優(yōu)化：核醫(yī)學臨床實踐中，對于兒童等輻射敏感人群，往往采取延長采集時間以增加信號采集總量、縮短探頭-身體距離以提高單位時間信號采集率等方法對采集參數(shù)進行優(yōu)化，從而保障較低藥物劑量下的圖像采集質(zhì)量[11]。對于PET/CT等多模態(tài)顯像，患者的輻射劑量一半以上來自于CT而非PET[5]；因此，應根據(jù)采集部位和患者特點選用適宜的CT采集參數(shù)以降低總體的輻射劑量。如CT僅作為PET信號的定位用途而非定性或定量診斷用途，則可適當降低CT的采集條件和圖像質(zhì)量以降低PET/CT的總體輻射劑量。

③促排泄手段：該方法實質(zhì)上是通過減少放射性藥物在體內(nèi)的暴露時間實現(xiàn)降低輻射劑量的目的。核醫(yī)學臨床實踐中，對于水溶性放射性藥物，主要通過鼓勵患者飲水排尿的方式促進藥物經(jīng)腎臟排泄；對于脂溶性放射性藥物，主要通過進食高脂飲食的方式促進藥物經(jīng)腸道排泄。上述方法可在降低圖像本底提高圖像質(zhì)量的同時，降低患者受到的放射性同位素的內(nèi)照射輻射劑量。

2.3 知情同意原則

醫(yī)患雙方由于專業(yè)知識的差異而處于信息不對稱狀態(tài)[12]。按照醫(yī)學倫理學原則，患者在接受核醫(yī)學檢查時，有權(quán)在得到醫(yī)務人員充分的告知信息后，按照自身的情況自主決定是否相關(guān)檢查或接受哪一項檢查，即知情同意權(quán)。知情同意是患者的基本權(quán)利；醫(yī)患溝通不足、知情同意不到位也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因，是醫(yī)學影像學日常工作和臨床教學中均存在的突出倫理學問題[2-3]。由于核醫(yī)學檢查普及程度尚不及CT等放射檢查，且需要注射放射性藥物進入人體，加之名稱中帶有“核”字，難免令患者及其家屬更加談核色變而產(chǎn)生恐懼心理。因此，基于醫(yī)學倫理學要求，知情同意原則的核心是醫(yī)務人員應當通過耐心細致的宣教溝通，快速而有效的傳遞檢查的預期收益以及輻射的潛在損害等重要信息，消除患者、家屬甚至是其他科室醫(yī)護人員對輻射的誤解，保障患者充分知情同意，維護良好的醫(yī)學人際關(guān)系[2-4]。

方法舉措：筆者基于臨床工作經(jīng)驗和課堂討論結(jié)果，探索性提出如下兩點保障患者充分知情同意的方法：

①主動全面的說明：根據(jù)一項大樣本調(diào)查的研究數(shù)據(jù)，80.5%～92.9%的放射性檢查受檢者知曉輻射的危害，其中高達87.8%的60歲以上老年群體對輻射懷有恐懼心理，而79.4%～86.7%的受檢者對輻射相關(guān)信息的了解依賴醫(yī)務人員的告知[13]。因此，患者對輻射的危害的認知乃至恐慌是普遍存在的，且對醫(yī)務人員向他們提供相關(guān)信息具有很高的心理期望。因此，醫(yī)務人員應高度重視患者對輻射相關(guān)信息宣教的迫切需求，變被動應答為主動說明，主動全面的對患者介紹核醫(yī)學檢查的輻射損傷，以消除患者恐慌，達到充分的知情同意。

②通俗實用的語言：在運用輻射防護知識進行宣教溝通時，應當減少學術(shù)性和專業(yè)性，避免使用核科學概念和輻射劑量數(shù)據(jù)等不易理解的專業(yè)化語言，而應當突出通俗性和實用性，便于公眾和非核醫(yī)學專業(yè)人員理解。例如，在介紹PET/CT輻射劑量時，“輻射劑量低”的籠統(tǒng)描述或“PET/CT的輻射劑量為10～13.9 mSv”的專業(yè)性描述均難以取得理想效果；而“PET/CT的輻射劑量與腹部的一次CT掃描差不多，您如果不覺得做CT可怕，也就別怕PET/CT”的描述則基于公眾熟識的CT概念，利用公眾對腹部CT安全性較為認可的現(xiàn)實，對PET/CT的輻射劑量進行對比說明，往往更加通俗實用，更具實效。

3 結(jié)語

隨著核醫(yī)學在臨床精準診療中的加速應用，其輻射安全越來越受到患者的重視。在核醫(yī)學輻射防護理論教學中，從患者利益角度出發(fā)，遵循核醫(yī)學檢查正當性判定原則、患者防護最優(yōu)化原則和知情同意原則，不僅有助于培養(yǎng)醫(yī)學生及核醫(yī)學醫(yī)護人員以患者為中心的工作理念，也有利于保障患者的醫(yī)療安全并改善醫(yī)患關(guān)系，應當在核醫(yī)學教學改革中得到廣大教師的重視、實踐和改進。