臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析

朱寶平等

慢性腎衰竭并肺部感染

患者，男，80歲，因脊椎壓縮性骨折入院治療。入院第10天，患者出現畏冷、發熱、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音及濕性啰音。T 39.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后給予頭孢他啶靜滴3天，頭孢哌酮/舒巴坦靜滴4天，雙腔靜脈置管頭孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培養為甲氧西林耐藥金葡菌，藥敏示：萬古霉素、替考拉寧敏感。臨床選擇萬古霉素0.5g靜滴，每12小時/次。6天后患者仍有發熱、咳嗽，體溫37.8℃。臨床會診需要明確：萬古霉素能否替換頭孢拉定與肝素鈉配伍封管，患者可否繼續使用萬古霉素抗感染。

藥師會診建議：①考慮雙腔靜脈置管是引起感染的危險因素，根據藥敏臨床可用替考拉寧0.2g和肝素3ml配伍封管。②患者慢性腎衰竭合并肺感染，選用替考拉寧相對更安全，其抗菌譜與萬古霉素相似，但半衰期比萬古霉素長，對腎臟的影響小，其他不良反應也比萬古霉素少而輕[1]。建議停用萬古霉素，替考拉寧02g靜滴，每12小時/次。3個劑量后1次/日給藥。3天后患者臨床癥狀有好轉，體溫在37.3℃波動。第9天藥師查房再次建議：降階梯使用抗菌藥，停止替考拉寧，參考新的檢測結果選用哌拉西林他唑巴坦，封管用頭孢拉定與肝素鈉配伍使用。用藥7天后患者體溫正常365℃，肺部啰音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。繼續鞏固治療3天后，停止抗菌藥物的使用。

藥學評價：患者高齡，慢性腎衰竭合并肺部感染。選用替考拉寧抗感染治療較萬古霉素更加安全有效。萬古霉素對腎功能及聽覺功能有損害，腎功能不全者慎用。替考拉寧的組織穿透力有改善[2]，其對耳腎損害較萬古霉素輕[3]。萬古霉素pH 2.4～4.5，肝素pH 6.5。兩者配伍時有白色絮狀沉淀。替考拉寧pH 7.5，其可以與肝素鈉配伍封管抗感染治療。小結：藥師對該病例的監護重點：及時為臨床提供藥物面的數據，避免配伍禁忌的發生；選用對腎功能影響相對較小的藥物；感染控制后實行降階梯治療，不僅減少ADR的發生，同時也減輕患者的經濟負擔。

氨基糖苷類的使用

患者，男，63歲，體重62kg，尿血、暗紅色稀便3天入院診斷尿路感染、出血性腸炎。入院檢查：T 38.6℃、WBC 20.1×109/L，N 87.3%，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，糞便常規：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB陽性。既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術”。患者入院后給予替卡西林/克拉維酸鉀3.2g，2次/日聯合氟羅沙星0.4g，1次/日靜滴3天，治療效果不佳。尿培養：銅綠假單胞菌。敏感藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、依替米星、慶大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂選用頭孢哌酮/舒巴坦20g，靜滴，每8小時。治療2天效果不明顯。

藥師查房建議：聯合奈替米星0.4g，靜滴1次/日，注意觀察腎功能。聯合用藥第3天，患者體溫開始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉，T 37.6℃，WBC 10.9×109/L，N 70.5%，尿RBC 2/UL、WBC計數6/UL，糞便OB陰性，腎功能較入院時無變化。藥師查房再次建議停用奈替米星，頭孢哌酮/舒巴坦改為2.0g靜滴，每12小時。5天后患者病愈出院。

藥學評價：該患者為尿道感染、出血性腸炎伴糖尿病腎病。在抗菌藥物的選擇上根據抗菌藥PK/PD綜合參數，藥師建議頭孢哌酮/舒巴坦聯合奈替米星抗感染治療。其原因：①β-內酰胺聯合氨基糖苷類，前者屬于破壞細菌細胞壁合成的殺菌性抗生素，并且延長氨基糖苷類的抗生素后效應；后者為抑制細菌蛋白質合成的殺菌性抗生素。兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好地應對耐藥菌和產生協同作用。②氨基糖苷類抗生素都有不同程度的腎毒性、耳、毒性和神經肌肉阻滯作用。對腎臟的毒性：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；對耳蝸的毒性：阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。③氨基糖苷類是濃度依賴性抗菌藥。濃度越高，殺菌效果和殺菌范圍也相應增加；其不良反應隨藥物的谷濃度增加而增加。1次/日給藥，耳、腎毒性≤多次給藥。

小結：對于腎功能有損害并需氨基糖苷類治療的病例，藥師要為臨床科室做好參謀，使該藥物的使用更加安全、有效、合理。

以PK/PD相關參數為依據優化給藥方案

患者，女，45歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損切除術。術后頭孢呋辛0.75g，靜滴2次/日，術后3天患者體溫38.8℃波動，腹部切口處有分泌物。取分泌物做細菌培養+藥敏試驗。結果：大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢美唑、亞胺培南敏感 。臨床給予頭孢他啶1.0g靜滴，2次/日。第4天，體溫383℃，并伴有咳嗽、咳痰。

藥師會診分析：①對于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢他啶兩次給藥的間隔時間過短，間隔時間僅15～2小時。建議頭孢他啶2g，靜滴，每8小時。3天后體溫開始下降。繼續用藥7天，患者無畏寒發熱，手術切口敷料干燥，無分泌物，體溫正常，無咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。

藥學評價：頭孢他啶屬于時間依賴型抗菌藥.當抗菌藥的血藥濃度>致病菌的MIC（最低抑菌濃度）時才有抗菌效應；MIC有影響。頭孢他啶t/2 1.9小時。t 1～2小時的β-內酰胺類抗生素，2～3次/日給藥，即可使大部分給藥間隔時間中藥物濃度高于MIC[4]。

小結：藥師利用藥學專業知識，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次使用的合理性。協助臨床科室調整用藥方案。足量多次給藥后延長血藥濃度>細菌的MIC的給藥間隔時間，從而提高了抗菌效果。

參考文獻

1 魏兆莆.替考拉寧的臨床應用[J].中國現代藥物應用，2006，12（23）：172-173.

2 何禮賢.耐藥革蘭陽性球菌肺炎的抗菌治療[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（10）：723-24

3 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].北京：人民衛生出版社，2007：95-96.

4 王睿.臨床抗感染藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社，2006：363-366.