我國新農合背景下家庭災難性醫療費支出研究進展

張少毅 梁軼 徐聃 李黎 唐雨欣 毛程 何偉

摘要：目的：通過對我國新農合參保家庭災難性醫療費支出的相關研究進行匯總分析，了解我國新農合政 策對處于相對貧困階層的農村家庭的疾病經濟風險保護所產生的效果。方法：以災難性衛生支出和新農合為檢 索詞，從中國知網、萬方數據庫、維普數據庫以及Pubmed等數據庫檢索2003年1月至2016年12月的文獻，基于 文獻數據，分析我國新農合參保家庭人員災難性醫療費用支出的發生率、差距、集中指數和影響因素等，總結我 國目前新農合制度背景下家庭人員災難性醫療費用支出的研究現狀。結果：我國農村各地方災難性醫療費用支 出的發生率大多處于較高水平，且這幾年來沒有出現下降趨勢。影響家庭人員災難性醫療費用支出的因素主要 為：戶主教育程度低、戶主無業、家庭經濟狀況差、家庭人口數少、家庭有老年人、家庭有兒童、家庭中有人患有慢 性病、家庭中有人住院等。結論：疾病經濟風險保護是目前我國眾多學者以及政策制定者重點關注的問題，可針 對上述部分可變的危險因素，制定相應的政策和措施，有利于降低家庭災難性衛生支出發生率，減輕農村人員的 因患病而帶來的經濟負擔。

關鍵詞：災難性;醫療費支出;新農合;家庭;政策

2010年世界衛生報告指出，實現衛生服務全體人民 全覆蓋的兩個關鍵因素：獲得關鍵衛生服務的經濟可及 性以及為使用衛生服務的人們提供經濟風險保護的程度 。疾病經濟風險保護是目前我國眾多學者以及政策制定 者重點關注的問題。疾病經濟風險是指患者及其家庭因 為疾病的發生而導致的現時及未來經濟損失的可能性。 目前國際上常用的評價疾病經濟風險的指標主要包括災 難性衛生支出和致貧性衛生支出兩種。本文主要通過對 我國新農合參保家庭災難性衛生支出的相關研究進行匯 總分析，了解我國新農合政策對處于相對貧困階層的農 村家庭的疾病經濟風險保護所產生的效果。

一、災難性衛生支出的定義及測算指標

當家庭成員的現金醫療費用使其必須削減家庭消 費才能夠負擔時，就是家庭災難性衛生支出（Catastrophic Health Expenditure，CHE）。家庭因災難而導致的醫療費 用支出的測定主要需要兩個指標：家庭現金醫療費用 支出和家庭消費。家庭消費可采用家庭非食品性消費 和（或）家庭的全部消費來衡量。若家庭消費不易獲得， 常以家庭消費支出來代替。農村有許多物品能夠自產 自用（比如自種蔬菜、水果、飼養牲畜等），因此農村家庭 消費很難衡量。在有關農村家庭災難性衛生支出的研 究中，大部分學者均是采用家庭消費支出來代替家庭 消費。本研究將災難性醫療費用支出定義為家庭因災 難而導致醫療費支出占家庭非食品性消費支出的占比 大于某一界值。世界衛生組織推薦使用界值為40%， 按照各國具體情況可以調整。若無特殊說明，本文的災難性衛生支出發生率界定指標均為40%。

目前我國用于測算災難性醫療費用支出的指標主 要為：災難性醫療費支出發生率、災難性醫療費支出平 均差距、災難性醫療費支出相對差距、災難性醫療費支 出 集中指數。

二、我國新農合家庭災難性醫療費支出發生情況

新型農村合作醫療制度（New Rural Cooperative Medical System，NCMS）（以下簡稱新農合），是指由政府 組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多 方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新 農合制度于2003年開始試點，其籌資標準和保障水平 實現逐年穩步增長的趨勢。到2015年各級補助標準 提高至人均共380元，個人繳費標準達到120元;實際 住院補償比和門診費用補償比例分別達到50%和75% 左右。但目前新農合對降低參合居民的醫療費用以及 災難性衛生支出的發生情況的程度仍是一個被重點關 注的問題。

本文以災難性衛生支出和新農合為檢索詞，從中 國知網、萬方數據庫、維普數據庫以及Pubmed等數據 庫檢索2003年1月至2016年12月的文獻，從而了解 我國目前災難性醫療費支出發生率的情況。納人標準 為：0）災難性醫療費支出發生率的界定標準為40%;② 研究對象為一般農村家庭。本次研究共篩選出45篇 符合納人標準的文獻。

1.災難性醫療費支出發生率

災難性醫療費支出發生率（Incidence of CatastrophicHealthcare Expenditure），是指在一定時間內發生災難性 醫療費支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，反映災 難性衛生支出的發生密度。

我國災難性醫療費支出的發生率處于較高的水平， 不同研究的災難性醫療費支出發生率的差異較大，這可 能是由于實際災難性醫療費支出發生率的確不一致以及 調查研究的質量差異導致。災難性醫療費支出的發生率 并未隨著新農合參合率的上升而明顯下降。我國新農合 家庭災難性醫療費支出發生率的變化趨勢尚無統一定論。

2.災難性醫療費支出發生差距 災難性醫療費支出發生差距反映災難性醫療費支 出發生的強度， 包括平均差距和相對差距。 研究顯示 災難性醫療費支出的平均差距和相對差距均處于較低 水平，如表1所示。

3.災難性醫療費支出集中指數

災難性醫療費支出集中指數反映災難性醫療費支 出的分布，通過研究不同經濟水平狀況家庭中發生災 難性醫療費支出的情況。其值為負，表示災難性醫療 費支出較多發生在貧困家庭;其值為正，表示災難性醫 療費支出較多發生在富裕家庭。目前我國農村家庭災 難性醫療費支出在不同經濟家庭的分布情況尚無統一 定論，如表2所示。

三、災難性衛生支出影響因素分析

1.社會經濟因素

（1 ）戶主受教育程度和就業狀態。戶主的受教育程 度和就業狀態可以影響家庭經濟狀況以及健康認知等， 從而進一步影響家庭醫療花費。多個研究顯示，戶主受 教育程度高和戶主在業均是家庭災難性衛生支出的保 護因素：朱敏等對威海市的研究顯示，以文盲組作為對 照，小學組發生災難性衛生支出的可能性是文盲組的0.596 倍（OR=0.596，95%CI： 0.477～0.743），中學組發生災 難性衛生支出的可能性是文盲組的0.530倍（OR=0.530， 95%CI：0.367～0.765）;Li Ye等和張琦等的研究結果也與 之類似。莊天藝等的研究結果表明，戶主無業與戶主在 業的家庭相比，更容易發生災難性衛生支出。

（2）家庭經濟狀況。家庭經濟狀況可以通過影響 家庭醫療費用和影響家庭非食品性醫療費支出來影響 災難性醫療費支出的發生情況。多項研究結果均表明 家庭經濟狀況優越是家庭災難性衛生支出的保護因素： 朱敏等對威海市農村家庭災難性衛生支出的影響因素 研究結果顯示，以家庭年收人0—4000元的家庭為對 照組，家庭年收人為4000—8000元組和8000元以上 組的家庭發生災難性衛生支出的可能性是家庭年收人 為 0^000 元組的 0.478 倍（OR=0.478，95%CI：0.398～0.573） 和 0.257 倍（OR=0.257，95%CI： 0.199～0.331）;朱大偉、莊 天藝等的研究結果均顯示，低收人家庭比高收人家庭 更容易發生災難性衛生支出;李昱等的研究結果顯示， 災難性衛生支出的發生率隨著收人的增加而降低。

（3 ）家庭人口數。家庭人口數是家庭災難性醫療費 支出的危險因素，研究表明，隨著家庭人口數量的增多， 災難性醫療費支出發生的風險減小。朱敏等，OR=0.745， 95%CI： 0.669～0.830;張薇薇等，OR=0.765，95%CI：0.716～0.817 ;楊艷等，OR=0.48，95%CI： 0.37?0.58。

（4）家庭老年人和兒童。老年人和兒童因為體弱 多病而且大多數無勞動能力等原因，可能更易導致家 庭發生災難性衛生支出。家庭中有65歲及以上的老 年人更容易發生災難性衛生支出：朱大偉等，OR=0.724， P=0.044;莊天藝等，OR=1.37，P<0.01; Li Ye et al： OR=1.90，95%CI： 1.77～2.04;閆菊娥等、楊艷等的研究也 持同樣觀點。朱大偉等認為有5歲及以下兒童不會導 致家庭更容易發生災難性衛生支出：OR=-0.155， P=0.746;而Li Ye等認為有5歲及以下兒童的家庭更容 易發生災難性衛生支出：OR=0.82，95%CI：0.72?0.94。

2.健康相關因素

（1）慢性病。家庭中有人患有慢性病會導致衛生 支出增加，或會導致家庭中有勞動能力的人口的數量 降低，有慢性病患者的家庭發生災難性衛生支出的可 能性會更大。莊天藝等，〇R=1.67，P<0.01;Li Ye et al： OR=2.82，95%CI： 2.65～3.01;陳仁友等，OR=4.43，95% CI： 1.74?10.81;張薇薇等、楊艷等、張琦等，李慧等，唐 雨欣等的研究均顯示有慢性病患者的家庭發生災難性 衛生支出的風險比無慢性病患者家庭的風險高。

（2）住院情況。住院費用是家庭最主要的醫療費 用，有過住院的家庭發生災難性衛生支出的風險較大。 莊天藝等，OR=3.36 倍，P<0.01;Li Ye 等，OR=4.80，95% CI： 4.46～5.16;尹嬌等，OR=9.75，95%CI： 1.81～80.49 ;張 薇薇等、楊艷等、李慧等的研究結果均表明，住院醫療是家庭發生災難性衛生支出的危險因素。

綜上所述，目前我國農村各地區災難性衛生支出 的發生率大多處于較高水平，并且近年來未呈現出下 降的趨勢。家庭災難性衛生支出的危險為：戶主教育 程度低、戶主無業、家庭經濟狀況差、家庭人口數少、家 庭有老年人或兒童、家庭中有人患慢性病、家庭中有人 住院。因此，針對上述部分可變的危險因素制定相應 的政策和措施，減少我國廣大農村地區家庭災難性醫 療費支出的發生率，降低農村地區居民因患疾病而造 成的經濟負擔和壓力，值得引起相關部門的重視。

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（責任編輯：蘭卡）