從紫癜病案中淺析中醫營衛理論

歐陽丹 曾英堅

【摘 要】 紫癜的西醫治療存在激素毒副作用問題，中醫藥治療紫癜有著獨特優勢。文章總結了曾英堅主任治療紫癜的臨證經驗，曾英堅主任認為調和營衛是治療紫癜病取得良好療效的關鍵，試從中醫營衛理論的角度淺析紫癜病的發病機理，并以病案為例以體現中醫辨證論治的思想。

【關鍵詞】 中醫;營衛理論;病案舉隅

【中圖分類號】R22?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0082-02

中醫將皮膚粘膜出現紫黯色癍塊為主要表現的出血性疾患稱為紫斑[1]，通過后世醫家的不斷探索，紫斑也稱為“紫癜”“發斑”“紫癜風”“葡萄疫”“血證”等，紫癜在中醫學中作為一個獨立的病證，在西醫學中為多種疾病均可出現的一個癥狀，西醫中紫癜主要見于血管性紫瘢（過敏性紫癜）和免疫性血小板減少性紫癜。目前紫癜的治療主要以激素為主，毒副作用大，臨床上很多患者難以接受，特別是對于難治性血小板減少性紫癜的患者，治療療程長且費用高昂，使很多家庭難以承受[2]。近年來中醫藥治療紫癜的優勢逐漸突顯，在臨床上得到推廣。

紫癜病的病機主要是營衛失調。如《傷寒論》中第53條記載：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。”這里的榮氣可認為是營氣，指出營行于脈中，衛行于脈外，營衛相互依存，因衛氣失其外固之職，致營不內守，此為“衛氣不共榮氣諧和”的營衛失和的病機。第54條：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不熱者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”也是因衛氣失和引起的，用桂枝湯調衛氣護營陰可防止衛氣不足或衛氣過盛不能平衡營陰，從而達到調和營衛的目的。同樣，調和營衛的治法在治療紫癜病也適用。

1 病因病機

《靈樞·營衛生會第十八》言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，陰陽相貫，如環無端。”《靈樞·五味》言：“谷氣津液已行，營衛大通。”由此可知，營衛來源于胃中水谷，并由脾上輸于肺，通過肺朝百脈的生理機能布散于五臟六腑，使五臟六腑都能得到精微之氣的供養。在這些精氣中，精粹的部分叫“營”，慓悍的部分叫“衛”，營氣運行于經脈之內，衛氣運行于經脈之外，營屬陰，衛屬陽，陰經陽經相互貫通，即營衛和，血液才能正常運行。而當機體營衛和的平衡關系被打破，出現衛不攝營、營不護衛，導致血液溢出脈外引發紫癜。

《素問·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。明確指出營氣有化生血液，濡養全身的作用。因其營養全身的功能與血相同，二者都行于脈中，可分而不可離，所以又稱為營血。脾胃為氣血生化之源，若機體脾胃虛弱，營血化生不足導致臟腑功能失調，則營不榮衛，外邪就可從外向內長驅直入，引發紫癜出血等癥。《靈樞·本臟》言：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也”。說明衛氣有防御外邪、溫煦皮膚肌肉和調節毛孔開闔的作用。若患者陽氣虛，則衛不攝營，衛氣防御外邪的功能下降，易招外邪侵襲，且不能維持血液在脈內正常運行，也可引發紫癜出血等癥。

2 病案舉隅

患者鄒某，男，24歲，2019年2月6日初診（腎病科）。主訴：雙下肢紫癜2周。癥見：新舊紫癜交替出現，顏色深、偏紅，口干，喜溫水，大便溏薄，小便頻，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：過敏性紫癜;中醫診斷：紫癜風病。查尿常規未見異常，患者服用大劑量強的松治療無效，要求用中藥治療。藥用：荊芥10 g，蟬蛻 6 g，白芍15 g，炙甘草10 g，淡竹葉10 g，青黛10 g，金銀花15 g，連翹15 g，薄荷6 g，天花粉10 g，蘆根10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹皮10 g。7劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服。患者服藥后效果不顯，2019年2月14日就診于血液科門診，癥見：雙下肢對稱紅色瘀斑，腰部肌肉酸痛，流鼻涕，咽癢，咳嗽，咳少量粘液痰，服中藥后出現腹瀉，且平素食用涼性的食物易腹瀉，小便頻;舌質淡紅，苔薄白，脈浮數稍細。辨證為風熱瘀結，脾腎陽虛，營衛失和，治以疏風清熱活血，補腎健脾，調和營衛。藥用：連翹15 g，白芍10 g，炒菟絲子10 g，牛膝10 g，桔梗15 g，防風10 g，紫草10 g，茜草10 g，甘草15 g，桑白皮10 g，茯苓皮15 g，牡丹皮15 g。5劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年2月19日三診：效不更方，服用7劑后電話回訪，患者紫癜基本消退。

按語：初診用銀翹散加減，以清熱解毒涼血為主，用金銀花、連翹、薄荷、荊芥、蟬蛻疏散風熱;蘆根、淡竹葉、天花粉清熱生津;桔梗載藥上行;赤芍、丹皮、茜草、青黛清熱涼血化瘀;白芍涼血斂陰;甘草調和表里、調和諸藥;患者服藥后療效不顯。二診：患者由于素體陽虛，衛氣弱，易招外邪，無以驅邪外出，則出現惡風，流鼻涕，咽癢，咳嗽咳粘液痰，腰部肌肉酸痛，舌質淡紅，苔薄白，脈浮數等癥狀。用防風祛邪外出;丹皮、紫草、茜草清熱涼血散瘀;桑白皮肅降肺氣，疏通營衛之氣;白芍涼血斂陰。追問病史，患者訴平常食用涼性的食物易腹瀉，初診未兼顧補腎健脾，服用寒涼的中藥而腹瀉，從舌象也可知有脾胃陽虛，脾腎受損，病程纏綿，故用牛膝補肝腎;炒菟絲子補腎陽，益陰津;茯苓皮健脾利濕止瀉。因患者素體脾腎陽虛，衛氣較弱，感受外邪，在衛氣與外邪相爭時，衛陽不能固攝營陰，且營陰又不能驅邪而顧護衛陽，致營衛失和。所以在治療上不僅要疏風清熱活血清外邪，也要補腎健脾護營陰，通過補腎陽達到衛陽與營陰平衡的目的，即營衛和。

患者李某，男，46歲，2019年11月12日初診，主訴：全身皮膚散在出血點伴肢體麻木1月余。癥見：全身乏力，雙下肢散在出血點，肢體麻木，口腔黏膜無出血點，背部汗出惡風，納可，寐安，二便調，舌質淡紅苔薄，脈細。血常規：血小板39×109/L。因患者服用大劑量醋酸潑尼松片后效果不顯，尋求中藥治療。西醫診斷：免疫性血小板減少性紫癜;中醫診斷：紫癜病。辨證為脾腎陽虛，營衛失和，治以補腎健脾，調和營衛為法。藥用：茜草10 g，連翹10 g，紅孩兒15 g，腫節風20 g，炒白芍30 g，牛膝15 g，商陸15 g，木瓜15 g，補骨脂15 g，柴胡6 g，黃芪15 g，槲寄生20 g，黑附片15 g。10劑，用法：日1劑，水煎服，早晚分服。2019年11月22日二診：患者訴服藥后全身皮膚出血點有所消退，肢體麻木減輕，背部無明顯汗出惡風，二便可，舌質紅苔薄，脈沉數。血常規：血小板42×109/L。繼予上方，7劑。用法：日1劑，水煎服，早晚分服。

按語：初診患者因陽氣不足，衛陽虛弱，不能固攝營陰，營血妄行，則血液溢出脈外，故全身皮膚出現散在出血點，氣虛致血虛，則出現乏力、肢體麻木等癥。“腎能化生元氣，為一身陽氣之根本;脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈”。方中補骨脂、黑附片溫補脾腎;槲寄生補腎陽;牛膝補肝腎;黃芪益氣固表;炒白芍涼血斂

陰;茜草、腫節風涼血散瘀;柴胡升舉陽氣;連翹、紅孩兒、商陸清熱解毒;木瓜和胃通絡。患者盡服藥后雖然血小板數量上升不明顯，但是癥狀較前明顯好轉，在未服用激素的情況下也能使血小板維持在安全范圍內，從中醫角度講，本案因患者素體陽氣虛，衛不攝營，營不內守導致血液溢出脈外，營衛失調引起皮膚紫癜，治療時在補腎陽的基礎上予以清熱涼血養陰之品，使衛陽與營陰達到平衡，即營衛和。

3 小結

營衛理論為中醫辨證論治治療紫癜病提供了思路，大多數醫家在治療紫癜病時，治法上常遵循葉天士“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的原則，曾英堅主任認為不可拘泥于此，臨床上很多疾病虛實夾雜，因此在疾病的診療過程中不僅要注重調和機體的營衛氣血，也要重點抓住主要的病因病機，將營衛理論貫穿于治療的始終，使衛陽之氣通達，營陰之血調和，營衛交融和諧，機體重歸陰平陽秘狀態，諸病即可取得較好療效。

參考文獻

[1]李經緯，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫大詞典[M].2版.北京：人民衛生出版社，2014：1698.

[2]中華醫學會血液學分會止血與血栓學組.成人原發免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）[J].中華血液學雜志，2016，37（2）：89-93.

（收稿日期：2020-06-13 編輯：楊志敏）

基金項目：

作者簡介：歐陽丹（1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫內科學（血液病方向）。E-mail：747632325@qq.com

指導老師：曾英堅（1975-），男，漢族，博士，主任中醫師、碩士研究生導師，研究方向為中醫內科學（血液病方向）。E-mail：13431762390@163.com