慢性心衰合并抑郁的中醫治療概況

張煦 楊海燕 向陽 趙春生 李巽華 金艷蓉

【摘?要】?慢性心衰是臨床心血管領域的常見疾病，由于病情反復、預后欠佳等各種因素，患者易產生巨大的心理壓力，由此引發出抑郁等諸多心理問題，心衰合并抑郁等心理問題對心衰患者的治療和預后產生不良影響。近年來，中醫在治療慢性心衰合并抑郁上有顯著進展。文章從內治法（和法、培元通滯法、疏肝解郁法）、外治法（艾灸、耳穴埋豆、穴位按摩）、內外聯合法三方面綜述近年來中醫對慢性心衰合并抑郁障礙的研究概況，對臨床更好的制定治療方案具有一定的借鑒意義。

【關鍵詞】?慢性心衰;抑郁;中醫藥干預

【中圖分類號】R541.6?【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）24-0054-04

Abstract：Chronic heart failure is a common disease in the clinical cardiovascular field， often due to various factors such as recurrent illness and poor prognosis， such patients are prone to great psychological pressure， which leads to many psychological problems such as depression， heart failure combined with depression and other Psychological problems will have adverse effects on the treatment and prognosis of patients with heart failure.?In recent years， TCM has made great progress in the treatment of chronic heart failure complicated with depression. This paper summarizes the research of Chinese medicine on chronic heart failure complicated with depression in recent years from three aspects： internal treatment （harmonization method，the method of peiyuan tongzhi， the method of soothing liver and relieving depression）， external treatment （moxibustion therapy， the method of Ear acupuncture point buries a bean， acupoint massage therapy） and internal and external treatment， in order to make a better clinical treatment plan has a certain reference significance.

Keywords：Chronic Heart Failure，Depression，Traditional Chinese Medicine Intervention

慢性心衰是各類基礎心臟病病情發展至終末期而引發的臨床綜合征[1]。患者病程多較長，病情易反復，因此容易產生較大的心理壓力，更甚者出現抑郁等心理問題。有研究[2]表明中國人群中心衰患者抑郁的發病率高達40.1%，一旦心衰患者出現心理疾病，將會影響治療，甚至影響疾病的轉歸和預后。因此，臨床除了關注患者的原發病，也須關注其情志的變化。在祖國傳統醫學中雖無雙心疾病的概念，但關于雙心疾病的論述較多，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”華佗在《青囊秘錄》中提出“善醫者，必先醫其心，而后醫其身。”均體現了情志致病是心系疾病眾多致病因素中不可忽視的一部分，心病和情志病常并見共存，相互影響。

目前中醫在慢性心衰合并抑郁障礙的干預治療上，有著較多樣的治療方法。筆者以“慢性心衰伴抑郁”為關鍵詞，檢索2011年1月至2019年12月中國知網學術文獻總庫、萬方數據庫相關文獻，就近年來中醫藥干預治療慢性心衰合并抑郁的雙心疾病的研究進展予以綜述。

1?慢性心衰伴抑郁的病因病機

中醫認為，慢性心衰合并抑郁的雙心疾病多因先天稟賦不足、季節變化、情緒波動、過度勞累等因素所致，這些致病因素常可互相影響而使病情加重。《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”表明心掌控著人體五臟六腑的機能與人的精神思維意識，由此可見心病證候可表現為血脈運行障礙和神志精神活動異常兩方面[3]。若肝心功能失常，則心不能主血脈，肝不能藏血[4]，正如《薛氏醫案》所言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”若脾氣虧虛，血液化生乏源，則心血充盈不足，心失所養。綜上所述，本病病位在心，主要涉及肝、脾[5]。其基本病機是本虛標實，本虛為心氣不足、脾氣虧虛，標實為氣機不暢、肝氣郁滯。心脈失養是慢性心衰合并抑郁的雙心疾病病機中的主要病機，并貫穿病程始終。結合現代醫學的情志障礙與傳統醫學的情志致病相關概念和對心衰伴抑郁病因病機的論述，認為情志變化是誘發和加重慢性心衰的重要因素。所以調暢氣機、穩定情緒在其治療中不可或缺。

2?慢性心衰伴抑郁的治療

慢性心衰伴抑郁障礙疾病不同于單一的情志疾病，心氣不足、心脈受損是根本病機，心神失養則為其表現，二者相互影響[6]。近年來，隨著“雙心醫學”不斷發展，中醫干預治療慢性心衰伴抑郁障礙的手段也不斷更新，無論是理論還是實踐都取得了很大的進步。中醫治療雙心疾病療效確切，能夠改善患者的預后，且不良反應小，標本同治，可提高患者生存質量。

2.1?中醫內治法

2.1.1?和法?劉俊杰等[7]認為雙心疾病應遵循“和法”治則，立足于心肝，以疏肝理氣和血、養心安神為具體治則，針對不同的病證進行辨證論治，強調通過配伍組方，將多種藥物聯合，在最大程度上起到協同增效的同時降低不良反應的作用。并且指導患者改善生活運動方式，如素食、有氧運動等，使其“移情易性”。梁越鳳等[8]對77例肝郁脾虛型慢性心衰合并抑郁患者進行臨床觀察，結果顯示加用逍遙散的治療組患者抗心衰療效及抗抑郁癥療效均明顯高于對照組（P<0.05），表明中藥逍遙散在改善心衰合并抑郁患者的心功能及抑郁癥狀方面具有較好的療效，同時能夠提高患者的生活質量，降低再入院率。蔣趙琳[9]觀察研究中藥雙心湯對慢性收縮性心力衰竭伴抑郁障礙的臨床療效，觀察對照組（常規治療加黛力新）、治療組（常規治療加中藥雙心湯）治療前后的療效，結果顯示治療組治療后心衰癥狀積分、中醫證候積分及Zung抑郁評分降低程度均優于對照組（P<0.05），表明中藥雙心湯具有減輕心衰癥狀，明顯改善心功能、抑郁情緒以及中醫臨床證候的療效。

2.1.2?培元通滯法?現代諸多醫家均認為雙心疾病的病機與氣血不調密切相關[10-12]。元氣虧虛，心氣不足，氣血津液運行無力，可發為氣滯血瘀或氣滯痰凝。心主血脈而藏神，若血脈閉阻，心脈失養，神明失守，則可出現精神恍惚、表情淡漠等情志障礙的表現。同樣患者情志抑郁，常使氣機不暢，血脈不通，而致氣血虧虛，心脈失養，進一步加重心主血脈功能的失調。綜上所述，雙心疾病的病機可概括為“虛”和“滯”兩方面，氣虛既是致病因素，也會因病致虛。所以在雙心疾病的臨床辨證論治中，應以培元益氣固本為先，活血化痰暢氣機為要，佐以養心安神，氣血調和、通暢脈道之法，則其癥自除，其體自安。王穎[13]對89例慢性心衰合并抑郁障礙的雙心疾病患者運用炙甘草湯聯合常規西醫治療，結果表明觀察組可明顯提高臨床療效，改善生活質量，緩解抑郁狀態。段愛晶等[14]觀察益氣養心解郁湯對慢性心衰合并焦慮抑郁患者的癥狀改善情況，結果顯示益氣養心解郁湯可明顯改善心衰患者焦慮抑郁癥狀，療效顯著。薛紅莉等[15]研究發現真武湯合逍遙散加減對于慢性心力衰竭伴發抑郁癥的臨床治療上有著很好的療效，結果顯示觀察組心衰療效總有效率、抑郁癥療效總有效率、中醫證候療效總有效率均高于對照組（P<0.05，P<0.01），表明采用真武湯合逍遙散治療慢性心力衰竭伴抑郁障礙患者，能改善患者的心衰和抑郁癥狀，改善患者的生活質量。魯有水等[16]使用艾司西酞普蘭聯合麝香保心丸治療慢性心力衰竭并發抑郁的患者，經過3個月治療后，治療組的HAMD評分、BNP濃度下降幅度均優于對照組，心功能明顯改善（P<0.05）。顧燕頻等[17]基于“心主神明”理論觀察益心解郁湯對心衰后輕度抑郁治療的療效，治療后發現益心解郁湯組中血清BDNF含量明顯高于對照組（P<0.05），LVEF值顯著升高，BNP含量顯著下降，明顯改善心衰后輕度抑郁患者的心功能狀態。

2.1.3?疏肝解郁法?段文慧等[18-19]認為“木郁達之”乃調肝之大法，若氣機得以調暢，升降出入有序，情志和合則氣和臟安，故對于雙心疾病的治療當以疏肝解郁、調暢氣機為主，佐以調理氣血、養心安神。臨床上常用柴胡疏肝散或逍遙散，配以酸棗仁、茯神、合歡皮、龍骨、牡蠣等安神之品。廖志山等[20]基于疏肝解郁法以柴胡疏肝散治療心衰合并焦慮抑郁患者，結果顯示加用疏肝解郁法治療能夠有效改善焦慮、抑郁情緒及中醫證候癥狀，改善心功能，預防病情反復。薛艷麗[21]運用疏肝解郁法治療心衰合并焦慮抑郁，結果發現治療后對照組和觀察組患者的SAS和SDS評分均較治療前下降（P<0.05），且觀察組明顯低于對照組（P<0.05），表明對心衰合并焦慮抑郁患者實施疏肝解郁法治療，能夠明顯緩解患者焦慮抑郁情緒。王公利等[22]觀察中成藥解郁顆粒治療慢性充血性心力衰竭伴抑郁狀態的臨床療效研究，結果顯示與治療前比較，兩組NT-proBNP、LVEDD明顯降低、LVEF明顯升高（P<0.01），與對照組比較，治療組患者的抑郁程度及生活質量明顯改善，NT-proBNP、LVEDD明顯降低、LVEF明顯升高（P<0.05），治療組優于對照組。

2.2?中醫外治法?中醫外治法具有簡便、易行、易為患者所接受等特點，是治療慢性心衰合并抑郁的雙心疾病的重要方法。

2.2.1?艾灸?艾灸療法是傳統醫學外治法中較為常用的手段，可發揮藥物與熱力的協同作用，具有疏風祛邪、益氣溫陽、通經活絡等作用。楊錦湄等[23]在其臨床觀察中發現，灸法聯合耳穴壓豆治療慢性心衰后抑郁患者療效顯著，觀察組效果明顯優于對照組（P<0.05）。

2.2.2?耳穴壓豆?耳穴壓豆療法是以天然植物種子（王不留行籽）耳穴按壓以刺激耳部相對應的臟腑穴位，可疏通經絡，活血行氣，增加機體免疫力，從而調整臟腑氣血功能，使之通氣順氣，以達安心寧神鎮靜之效。谷玉紅等[24]研究耳穴埋豆療法治療慢性心衰急性加重患者焦慮抑郁狀態的療效，結果表明應用耳穴埋豆可明顯減輕抑郁狀態。

2.2.3?穴位按摩?穴位按摩是通過按摩等手法刺激穴位及其所在的局部神經，以達到疏達氣機、調暢經絡、調整氣血、平衡陰陽的作用。周佳佳[25]采用穴位按摩聯合五音療法，觀察其對氣虛血瘀型慢性心衰患者焦慮抑郁的影響，結果顯示試驗后四組（對照組、五音組、按摩組和聯合組）患者抑郁自評量表評分及療效差異均有統計學意義（P<0.05），聯合組療效優于對照組，對照組與聯合組患者評分比較差異有統計學意義（P<0.05），表明穴位按摩聯合五音療法有利于改善氣虛血瘀型慢性心衰并發焦慮和抑郁患者的抑郁情緒，緩解患者抑郁精神運動癥狀。雷東亮[26]研究穴位按摩及心身護理對心衰合并抑郁患者的影響，結果顯示治療后治療組的生存質量指標、SDS評分均明顯小于對照組（P<0.05），表明穴位按摩及心身護理療法能明顯改善患者生存指標及抑郁SDS評分，并能降低再住院率。

2.3?中醫內外法聯合?方奕芬[27]運用加味柴胡疏肝散聯合五音療法治療氣滯血瘀型慢性心衰伴抑郁患者，與對照組比較，觀察組LVEF明顯升高，HAMD積分、中醫證候積分及血漿BNP含量均明顯降低（P<0.05），可顯著改善患者心功能及抑郁癥狀，極大提高患者的生活質量。杜鴻瑤等[28]觀察中醫綜合療法（自擬組方“疏肝理氣解郁安神方”配合針灸、穴位按摩及耳穴貼壓，并輔以中醫情志護理）治療慢性充血性心力衰竭伴抑郁障礙的療效，結果顯示中醫綜合治療組CHF伴抑郁患者總有效率為94.67%，顯著高于對照組（單純西藥組）81.33%，治療組SAS、SDS得分、LVEF、血漿BNP濃度、明尼蘇達生活質量品評分改善程度均顯著優于對照組（P<0.05），表明在傳統西醫治療CHF伴抑郁的基礎上，聯合中醫綜合療法，可有效改善患者臨床癥狀及抑郁狀態，提高患者的生活質量。

3?討論

目前對于慢性心力衰竭伴抑郁障礙的治療，西醫常規治療仍是主要的治療手段，隨著現代雙心醫學的快速發展，以及大量的臨床基礎研究，治療慢性心力衰竭合并抑郁障礙的的手段也不斷豐富，但該類疾病患者的再住院率、病死率仍居高不下。因此，在傳統西醫治療的基礎上，采用包括中醫調暢情志療法等多種綜合手段，已成為慢性心衰合并情志障礙治療的熱點。近年來的許多研究表明，中醫在治療慢性心衰合并抑郁障礙方面具有療效顯著、不良反應較小等優勢，在改善心功能、提高生活質量以及改善抑郁狀態等方面，其臨床效果均優于單純的西醫常規治療。但中醫對慢性心衰伴抑郁的治療研究仍存在一定的不足：如納入的樣本量較少，不能準確的評價研究的質量;治療方法雖多樣，但無統一的診斷標準、療效評價標準以及權威的治療指南，僅限于各醫家對該疾病的不同見解等。在后續研究中，可根據慢性心衰伴抑郁的病因病機，規范制定統一的診斷、治療及療效評價標準，并增加研究的樣本量，以提高研究的科學性、權威性。

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（收稿日期：2020-07-01?編輯：劉斌）