《傷寒論》第318條探析

朱 毅，張會擇，劉夢嵩，楊 晗

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

黃秀深教授為成都中醫藥大學基礎醫學院碩士生導師，方劑專家，臨床長于內、婦、兒科疾病治療，對疑難雜癥尤有奇效。現結合黃秀深教授指導及臨床病案就《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[1]提出以下觀點。

1 《傷寒論》第318條的病機為氣機郁滯

《傷寒論》第337條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”[1]《傷寒論》中所言之厥指四肢厥冷，甚則足冷過膝，手冷過肘，原書明言其病機為“陰陽氣不相順接”。《傷寒論》第318條可分為三個部分解讀，病位：少陰病；主癥：四逆；伴隨癥：諸多或然癥。少陰包括心腎兩臟，心屬火，腎屬水，少陰主司水火。生理情況下，心火下暖腎水，則腎水不寒，腎水上濟心火，則心火不亢，水火既濟，人體陰陽則相互協調。黃元御謂之“水火互根，陰陽既濟，二氣合為一氣，故火不上熱而水不下寒”[2]。腎又為先天之本，涵真陰真陽，全身陰陽皆以腎中陰陽為根。十二經脈為陰陽之氣運行的通道，四肢末端為陰陽之氣交接之處，陰陽之氣的接續依賴于氣機的通暢，氣機郁滯則少陰陽氣內郁，發為“四逆”，即柯韻伯言：“四逆為諸陽之本，陽氣不達于四肢，因而厥逆”[3]。王和安亦言此為：“惟氣不宣通，是以逆冷。”[4]再觀四逆散方中藥物：柴胡、枳實、芍藥、甘草，方中并無溫陽之品，而多為行氣之藥，因此傷寒論第318條的病機應為氣機郁滯，少陰陽氣無以宣通，四末失于溫養。

2 濕邪是重要的繼發病理產物

《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水經四布，五經并行”[5]，可知氣與津液關系密切，氣的正常運行在津液的生成、輸布、代謝方面起著重要作用。《醫經溯洄集·小便原委論》言：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”[6]；《醫原·百病提綱論》又言：“氣結則樞轉不靈而成內濕。”[7]綜上所述，倘若氣機郁滯，津液則易停而為濕。《醫宗金鑒》言：“凡少陰四逆，雖陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達，而令四肢厥冷者。”[8]筆者認為此“陰”指的是繼發的陰性病理產物，這個產物最常見為濕邪。濕為有形之邪，易遏阻陽氣，加重氣機阻滯，“四逆”愈發嚴重。李克紹先生[9]提出陽被濕郁，即指出了濕邪在此病中的重要地位。

3 諸多或然癥是濕邪為患的結果

對于條文中的諸多或然癥狀，《傷寒論》原書給出了加減法：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”；“悸者，加桂枝五分”；“小便不利者，加茯苓五分”；“腹中痛者，加附子一枚”；“泄利下重者，先以水五升煮薤白三升”[1]。濕邪具有彌漫之性，可侵襲上中下焦。咳及下利者，加五味子和干姜，干姜性溫，溫化水飲，五味子酸溫，斂肺止咳，澀腸止瀉；悸者，為水飲凌心，加桂枝可溫通心陽，以散水邪；《素問·靈蘭秘典論》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[5]，小便不利者，為濕邪侵襲下焦，膀胱氣化不利，加茯苓利水祛濕，恢復膀胱氣化；腹中痛者，為寒濕侵犯中焦，加附子以溫中止痛。惟瀉利下重是大腸氣滯，薤白煮湯以通陽導滯。綜上所述，在治療氣郁致厥型四逆時，在四逆散的基礎上加入祛濕藥物往往能起到良好的效果，即葉天士謂“通陽不在溫，而在利小便”。值得注意的是，雖然濕邪是重要的繼發病理產物，《傷寒論》第318條的主要癥狀仍是“四逆”，其基本病機是氣機郁滯，諸多或然癥在臨床中并非必然存在。

4 病案舉隅

朱某，男，21歲。冬季四肢厥冷3年。患者自訴畏寒，四肢厥冷，寒氣自覺由骨內散發，從四肢向軀干彌漫，手指蒼白或發紺，下肢如同置于冰水之中，冷感過膝，寒甚則四肢僵硬麻木，遇風受寒或緊張時加重。平素食欲欠佳，多食則脹，情志抑郁時腹脹噯氣加重。及至大學，學習成績未達預期，遂郁郁寡歡，漸發四肢厥冷，脅痛頻作，缺乏運動鍛煉，汗出不暢，口不渴喜飲熱，小便黃，常有小便不暢難盡之感，大便溏。

刻診見：情志抑郁，噯氣，四肢不溫，局部紫暗，身體瘦削，面色萎黃，倦怠嗜臥，小便不利，大便溏，舌質淡紅苔白稍膩，脈弦。中醫診斷：少陰陽郁，治當通陽散邪，方選四逆散加味，處方：竹葉柴胡12 g、枳殼10 g、白芍10 g、甘草3 g、升麻6 g、川芎6 g、紫蘇葉15 g、佩蘭10 g、麩炒白術15 g、茯苓10 g、桂枝10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者欣喜異常，訴諸癥減輕。四肢厥冷好轉，上課靜坐時手腳能有溫感。服藥當天，小便即通利，無小便不暢難盡之感。全身無力、倦怠之感盡去，精神狀態得到很大改善，整個人變得十分輕快，晨起不再昏昏沉沉，精力充沛。

三診：患者精神狀態良好，手指略有溫感，苔薄白，脈弦緩。遂守方5劑，囑加強鍛煉，放松心情，患者自覺病情好轉，遂不再就診，2個月后隨訪，患者自覺良好。

按：患者長期情志不遂，肝氣郁滯，氣機不暢，久則氣郁加重，陽氣不通，四肢失卻陽氣溫養，外有寒邪所乘，遂發為厥冷。肝氣不疏，故脅痛頻發，肝木克伐脾土，則噯氣腹脹，脾失運化，易生濕邪，濕邪阻滯氣機，更加重厥冷程度。氣機郁滯，玄府不通，故汗出不暢。治當用四逆散調暢氣機，四逆散方以柴胡為君，柴胡疏達肝氣，通利血脈，以通少陰郁陽，枳實破氣消痞，王和安言“氣郁而至四逆，其結已甚，非以枳實不能通泄”[5]，且枳實與柴胡構成升降之勢，助柴胡行氣，芍藥入血，養血柔肝，甘草調和諸藥。升麻升提清陽以輸轉脾氣，清陽歸位則濁陰自降，川芎為血中氣藥，入肝經，行氣活血，蘇葉理中焦之氣，佩蘭化濕，白術燥濕，茯苓利濕通小便，三者合用祛濕健脾，桂枝溫通經脈，助陽氣溫養四肢。如此氣機通暢，陰陽氣得以接續，四肢厥冷可除。更囑咐放松心情，適量運動疏通氣機，則疾病不再發作。

5 結語

氣機通暢是人體陰陽順接的基本條件，條文中所言“四逆”與氣機郁滯密切相關，疾病發展過程中，又易產生濕邪，氣郁與濕相兼為病。此“四逆”與四逆散行氣解郁即可大獲良效，再兼祛濕邪則效如桴鼓。