重癥肺炎患者凝血功能情況和預(yù)后的影響因素分析

馬肖龍 楊樹友

[摘要] 目的 探討重癥肺炎患者凝血功能情況和預(yù)后的影響因素。 方法 選擇2017年2月～2019年12月醫(yī)院收治的重癥肺炎患者及普通肺炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)全部患者的入院診斷分為重癥肺炎組（n=53）和普通肺炎組（n=60）。根據(jù)重癥肺炎患者的轉(zhuǎn)歸分為存活組與死亡組。重癥肺炎組和普通肺炎組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、凝血指標(biāo)[纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體]。比較死亡組和存活組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病（種）、凝血指標(biāo)[Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體]、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、病變累及器官數(shù)量、臥床時(shí)間、清蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、機(jī)械通氣。通過單因素分析以及多因素分析，探討重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素。 結(jié)果 重癥肺炎組的Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體均高于普通肺炎組（P<0.05）。年齡、Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、病變累及器官數(shù)量、是否采用機(jī)械通氣、臥床時(shí)間均為重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。 結(jié)論 重癥肺炎患者存在非常明顯的凝血指標(biāo)異常，多種因素均對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后構(gòu)成影響，在實(shí)際工作中需要進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎;凝血功能;危重癥;病死率

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）33-0058-05

[Abstract] Objective To explore the factors influencing coagulation function and prognosis of severe pneumonia patients. Methods Retrospective analysis was conducted on the data of severe pneumonia patients and common pneumonia patients admitted to the hospital from February 2017 to December 2019. All patients were divided into severe pneumonia group（n=53） and common pneumonia group（n=60） according to their admission diagnosis. According to their outcome， severe pneumonia patients were divided into survival group and death group. Sex， age， body mass index（BMI），coagulation indexes（fibrinogen（Fib）， prothrombin time（PT）， thrombin time（TT）， activated partial thromboplastin time（APTT）， and D-dimer） were compared between the severe pneumonia group and the common pneumonia group. The age， sex， BMI， combined underlying diseases（species），coagulation indexes（Fib， PT， TT， APTT， and D-dimer）， APACHEⅡ score， MODS score， number of organs involved in the disease， bed time， albumin， white blood cell count， and mechanical ventilation were compared between the death group and the survival group. Through univariate analysis and multivariate analysis， the factors influencing the prognosis of severe pneumonia patients were discussed. Results Fib， PT， TT， APTT and D-dimer in severe pneumonia group were all higher than those in common pneumonia group（P<0.05）. Age， Fib， PT， TT and APTT，D-dimer，APACHEII score， MODS score， number of organs involved in the disease， whether to adopt mechanical ventilation， bed time were all independent impact factors for the prognosis of severe pneumonia patients（P<0.05）. Conclusion Severe pneumonia patients have very obvious abnormal coagulation indexes， and many factors have an impact on their prognosis. Therefore， pertinent intervention is needed in practical work.

[Key words] Severe pneumonia; Coagulation function; Critical illness; Mortality

重癥肺炎是臨床工作，尤其呼吸科十分高發(fā)的危重癥。若干因素均可以誘發(fā)重癥肺炎的發(fā)生，一旦患者罹患重癥肺炎常會(huì)累及體內(nèi)多個(gè)臟器，出現(xiàn)生命安全威脅的可能性較高[1-3]。從以往的研究結(jié)果可見，重癥肺炎發(fā)病之后進(jìn)展速度很快，患者病死率較高，對(duì)于患者人群的人身安全及生存質(zhì)量造成巨大的威脅[4]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，膿毒癥休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭等是重癥肺炎極為常見的并發(fā)癥，其中全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的情況下，嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等因素刺激人體的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放出大量的炎性反應(yīng)因子，若干炎性因子的釋放又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致凝血功能紊亂，誘發(fā)微循環(huán)內(nèi)的血栓出現(xiàn)以致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生[5-7]。針對(duì)重癥肺炎的研究從來都是醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的課題，在以往的研究中，針對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行獨(dú)立分析的案例較少。因此，本研究選取本院2017年2月～2019年12月收治的重癥肺炎患者及普通肺炎患者的資料進(jìn)行分析，探討重癥肺炎患者凝血功能情況和預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年12月醫(yī)院收治的重癥肺炎患者53例及普通肺炎患者60例的資料進(jìn)行回顧性分析。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以重癥肺炎診斷或普通肺炎診斷收住院治療，其中重癥肺炎診斷參考美國(guó)感染學(xué)會(huì)及美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2007年頒布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②入院前未使用相關(guān)的藥物進(jìn)行治療，研究中相關(guān)的數(shù)據(jù)均為入院后未采用治療措施之前獲得;③患者入院時(shí)年齡大于18周歲（以身份證號(hào)碼為準(zhǔn)），病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①具有肺部或呼吸系統(tǒng)的先天性解剖結(jié)構(gòu)異常;②長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑;③入院后放棄治療;④合并具有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肺結(jié)核或肺纖維化等疾病。

1.4 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

①主要標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生呼吸衰竭，需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;患者發(fā)生感染性休克，需要給予藥物控制血壓。②次要標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生定向力異常或意識(shí)模糊;肺部病變累及肺葉數(shù)量≥2個(gè);氧合指數(shù)<250 mmHg;呼吸頻率≥30次/min;血壓過低需采用大量的液體復(fù)蘇;血小板低于100×109/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.0×109/L;體溫<36℃。

患者符合主要標(biāo)準(zhǔn)任意1項(xiàng)或符合次要標(biāo)準(zhǔn)任意3項(xiàng)及以上，可診斷為重癥肺炎。

1.5 方法

1.5.1 分組? ①依據(jù)全部患者的入院診斷分為重癥肺炎組（n=53）和普通肺炎組（n=60）。②根據(jù)重癥肺炎患者的轉(zhuǎn)歸分為存活組與死亡組。其中“死亡”的定義為入院后28 d內(nèi)經(jīng)過治療但患者死亡，不符合以上死亡定義的均為“存活”。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)? 患者在入院第1天晨起抽取靜脈血5 mL，在常溫下靜置20 min后，離心（4000 r/min，半徑10 cm，15 min）后取上層血清，放入-70℃低溫冰箱內(nèi)待測(cè)。以法國(guó)思塔高公司的全自動(dòng)凝血分析儀，用磁珠法對(duì)纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體含量進(jìn)行測(cè)定。全部操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說明書進(jìn)行。本研究中試劑盒均購(gòu)自北京索萊寶醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.5.3 數(shù)據(jù)獲取? 依據(jù)本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)，獲取符合要求的患者信息。主要需記錄患者的如下信息：一般治療（性別、年齡、身高、體重），基礎(chǔ)疾病情況，凝血指標(biāo)（Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體），入院時(shí)的急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分，多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分，病變累及器官數(shù)量，是否采用機(jī)械通氣，臥床時(shí)間，清蛋白水平，白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分。是目前臨床常用于重癥患者病情及預(yù)后評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)之一，其分值總和理論上為71分，患者的分?jǐn)?shù)越高，提示病情越重，預(yù)后越差[9]。

MODS評(píng)分分別對(duì)患者進(jìn)行呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血小板計(jì)數(shù)、昏迷情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，取各項(xiàng)評(píng)分的最高值之和為最終MODS評(píng)分，理論最高分為24分。患者的分?jǐn)?shù)越高，提示病情越重[10]。

進(jìn)一步進(jìn)行觀察指標(biāo)及對(duì)比：（1）對(duì)比重癥肺炎組和普通肺炎組的一般臨床資料;（2）對(duì)比重癥肺炎組和普通肺炎組的凝血指標(biāo);（3）對(duì)比死亡組和存活組的各項(xiàng)資料，通過單因素分析以及多因素分析，探討重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，兩組正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，利用Logistic多因素回歸分析篩選獨(dú)立的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組和普通肺炎組的一般臨床資料比較

重癥肺炎組和普通肺炎組的性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 重癥肺炎組和普通肺炎組的凝血指標(biāo)比較

重癥肺炎組的Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體均高于普通肺炎組（P<0.05）。見表2。

2.3 重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

在重癥肺炎的患者中，預(yù)后為“死亡”的19例，預(yù)后為“存活”的34例。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、凝血指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、病變累及器官數(shù)量、是否采用機(jī)械通氣、臥床時(shí)間可能與重癥肺炎患者的預(yù)后相關(guān)。見表3～6。

2.4 重癥肺炎患者預(yù)后的多因素分析

將重癥肺炎患者的預(yù)后情況作為因變量，其中0=存活，1=死亡，對(duì)以上單因素分析中出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，分類變量賦值結(jié)果如下：機(jī)械通氣（0=是，1=否），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，年齡、Fib、PT、TT、APTT、D-二聚體、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、病變累及器官數(shù)量、是否采用機(jī)械通氣、臥床時(shí)間均是重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表7。

3 討論

重癥肺炎是較為常見的一種危重癥，依據(jù)醫(yī)學(xué)的定義，重癥肺炎為具有相對(duì)重度的癥狀或多種并發(fā)癥的一類嚴(yán)重肺部感染。在重癥肺炎的病理變化過程中，除了具有病原微生物的侵襲性損傷之外，還具有內(nèi)毒素及缺氧等構(gòu)成病理變化的啟示因子，隨著病程進(jìn)展，患者可出現(xiàn)微血管的內(nèi)皮損傷，前列腺素A2、組胺及內(nèi)皮素等多種炎性反應(yīng)因子被釋放出來，誘發(fā)微血管血栓的形成，血液黏稠度增高，血小板聚集甚至小動(dòng)脈發(fā)生痙攣等[11-12]。如果沒有得到及時(shí)的救治，很可能導(dǎo)致凝血因子的過量，使人體凝血功能異常等。在以往的研究結(jié)果中，已經(jīng)證明了發(fā)生重癥肺炎的患者，其體內(nèi)的多項(xiàng)凝血指標(biāo)均發(fā)生異常，主要為凝血的時(shí)間增加[13-14]。本研究中也選擇了部分凝血指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。Fib在人體內(nèi)直接參加到凝血的過程中，同時(shí)作為重要的中介因子，可介導(dǎo)血小板的凝集過程。人體肝臟合成多種凝血因子的水平直接決定了PT的數(shù)值變化，而PT時(shí)間也通常作為外源性凝血系統(tǒng)的常用檢查指標(biāo)[15]。TT的數(shù)值一般認(rèn)為主要同血液中肝素類似物質(zhì)及肝素的水平直接相關(guān)。APTT則是內(nèi)源性凝血異常的常用篩查指標(biāo)。D-二聚體是人體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，該指標(biāo)的特異性較強(qiáng)，可以反映出內(nèi)凝血酶及纖溶酶的水平，在若干種研究中已經(jīng)顯示出良好的使用價(jià)值[16-17]。本研究結(jié)果顯示，罹患重癥肺炎的患者，其凝血指標(biāo)均出現(xiàn)明顯的紊亂。

本研究中，以患者的轉(zhuǎn)歸作為因變量，對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析。從結(jié)果可見，除了在上述結(jié)果中已經(jīng)顯示為陽(yáng)性的凝血指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)外，患者的年齡、APACHEⅡ評(píng)分、MODS評(píng)分、病變累及器官數(shù)量、是否采用機(jī)械通氣、臥床時(shí)間成為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。肺部感染的高發(fā)人群本來就以老年人群為主體，尤其近些年以來，我國(guó)人群老齡化程度持續(xù)加大，空氣污染嚴(yán)重，個(gè)人不良生活習(xí)慣等，均導(dǎo)致老年人出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)提升[18]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分，包括生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，具體包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、氧合等。多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分，是一種多器官功能障礙評(píng)分，包括呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等。它們都是評(píng)估重癥肺炎預(yù)后的重要指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分，MODS評(píng)分用于評(píng)估急危重癥患者預(yù)后，獲國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可，其分值越高，病死率越高[19-20]。隨著年齡增加，人體的免疫防御功能在持續(xù)降低，各類器官及系統(tǒng)的功能均在不可避免的衰退，導(dǎo)致發(fā)生重癥肺炎后病情進(jìn)展迅速且病死率較高。APACHEⅡ評(píng)分是臨床工作中較為常用的一種評(píng)估指標(biāo)，一般多用于危重癥患者的病情嚴(yán)重程度評(píng)估或預(yù)后推斷等，如本研究中的重癥肺炎患者或膿毒癥患者等。評(píng)分較高說明患者的病情嚴(yán)重，各類器官出現(xiàn)功能障礙或者衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高。MODS評(píng)分也是一種針對(duì)患者病情的評(píng)估指標(biāo)。一般多用在重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)患者完成快速的病情量化評(píng)估，同樣也是分值越高表示患者的狀態(tài)越差[21-22]。重癥肺炎在病情進(jìn)展過程中，常累及多個(gè)重要臟器，最終易導(dǎo)致多臟器功能衰竭而發(fā)生死亡。累及臟器的數(shù)量直接決定了患者身體的狀況，特別是循環(huán)系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)等重要器官的功能障礙，在患者的轉(zhuǎn)歸推斷中扮演著十分重要的角色。關(guān)于機(jī)械通氣在危重癥患者人群的使用效果已經(jīng)被普遍認(rèn)可的結(jié)論。雖然機(jī)械通氣的使用有可能提升繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是在一般情況下，恰當(dāng)給予機(jī)械通氣對(duì)于維持患者的通氣及換氣等，維持重要生理指標(biāo)的穩(wěn)定，具有關(guān)鍵的作用。研究中一部分患者由于存在著禁忌證等原因無法使用機(jī)械通氣，這也導(dǎo)致了轉(zhuǎn)歸的不良。患者在肺部感染的情況下臥床休息是十分必要的，但長(zhǎng)時(shí)間的臥床會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)量下降，呼吸的深度不足，由于害怕疼痛而咳嗽無力，使呼吸道內(nèi)痰液排出不暢，進(jìn)一步加大了感染的嚴(yán)重程度。

但是本研究也存在一定的不足，因?yàn)檠芯織l件所限，納入研究的樣本量較少，希望將來有機(jī)會(huì)進(jìn)行設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的大規(guī)模人群的研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入的驗(yàn)證。

綜上所述，重癥肺炎患者存在非常明顯的凝血指標(biāo)異常，多種因素均對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后構(gòu)成影響，在實(shí)際工作中需要進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。

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（收稿日期：2020-07-06）