TBL 結合CBL 教學法在牙周病住院醫師規范化培訓中的應用

劉宗霞 ，張彥表，柳云霞，梁廣智，冀洪海，曲會娟，朱靖，羅盛

（1.濰坊醫學院 口腔醫學院，山東 濰坊；2.濰坊醫學院 附屬醫院口腔科，山東 濰坊；3.濰坊醫學院 管理學院，山東 濰坊）

一 引言

住院醫師規范化培訓（規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是將理論與實踐融合的重要橋梁，對培訓高層次臨床醫師極為重要。牙周病學是口腔科住院醫師規范化培訓的重要內容，但是由于缺乏重視及師資，許多口腔院系的畢業生對牙周病相關知識及臨床技能掌握不足。因此，在住院醫師規范化培訓階段，充分的提高規培人員的牙周病診療水平迫在眉睫，這對于培養合格的牙周科醫生具有重要的意義。TBL（Team-Based Learning）教學法是一種團隊式的教學方式；CBL（Case-Based Learning）教學法是一種病例引導式的教學方式。研究表明兩者均能有效的提高學生們的臨床思維能力[1]。國家衛計委批準的首批山東省住院醫師規范化培訓專業基地中，濰坊醫學院附屬醫院是22 家其中之一。為了充分提高牙周科的住院醫師規范化培訓效果，從2015 年始，科室將TBL 結合CBL 教學模式應用到規培的教學過程中，取得良好效果，報道如下。

二 對象與方法

（一）研究對象

研究對象均為自2015 年7 月～2016 年7 月在濰坊醫學院附屬醫院牙周科輪轉的住院醫師規范化培訓學員，共32 名,學歷均為研究生，非牙周專業。隨機分組法：按計算機隨機數字表分為實驗組和對照組，每組各16 人。

（二）研究方法

1.對照組

采用傳統教學法。由科室統一安排一位牙周專業的主治醫師講解牙周病診療的理論知識、實踐操作技能。老師按傳統方法示范臨床操作過程，并講解臨床操作中應該注意的細節，學生自己熟悉掌握疾病的理論知識及操作的基本步驟和過程。

2.實驗組

TBL 聯合CBL 教學法。具體實施過程：（1）病例選擇。帶教老師參照《口腔科住院醫師規范化培訓標準細則》中牙周病教學的目標要求，選取牙周科就診的典型牙周病例，每個病例均收集完整資料，包括個人資料、病史、牙周檢查記錄表及影像學檢查結果等。（2）教學流程。①按照TBL 教學要求將規培學員進行合理分組；②帶教老師結合給出的臨床病例提出問題；③各組學員通過查閱資料及討論，合力完成問題的解答；④根據老師的問題，各組選出代表進行病例討論；⑤根據各組的答案，帶教老師統一進行分析講解；⑥分組進行臨床模擬操作，帶教老師及其他組成員觀察并糾正其操作方法。

實驗組分為4 個學習小組，各4 人，分組時盡量使各組基本素質（性別、學歷及招錄考試成績等）達到基本均衡。首先，分組確定后各組由成員分別選舉一名組長，組長負責對小組進行組織管理。分組完成后，帶教教師對給出的臨床病例進行概述，展示收集的病史資料及牙周檢查記錄表等臨床檢查結果，提出相應的問題和要求。其次，小組成員分工協作，共同完成問題的解答、病例的診斷及治療程序的設計。在組間討論時，每個團隊選出代表回答問題并闡述原因。最后，由帶教教師對本次病例及各組的回答情況進行統一分析講解。并且，針對本次病例所涉及到的牙周檢查及治療方法，同學們分組進行演示，帶教老師及其他組成員進行檢查及糾正。

（三）效果評價

在附屬醫院口腔科建立牙周科規培督導小組，成員由牙周專業醫生組成，牙周科主任任督導組組長。督導組將不定期抽查及記錄上述兩組教學方法的實施情況，并針對學生們的掌握情況，及時調整教學內容的順序及難易度，從而保證教學方法有效有序的進行。

1.出科考試

參照口腔科住院醫師結業考核體系，通過病史采集、病歷書寫、病例分析、臨床思維能力拓展及牙周操作技能等方面評估同學們對牙周疾病的綜合分析及臨床操作能力。由督導組老師根據評分標準進行評分，并統計學分分析兩組考試成績。

2.病例匯報

在帶教老師的監督下，規培學員獨立并完整的完成一個牙周疾病的診療程序。通過PPT 的形式將疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療計劃、治療效果及注意事項等進行匯報，由同學們、帶教老師及督導組老師分別進行評價。評分標準：疾病的診斷是否正確、治療計劃是否完整、危險因素的分析是否全面，治療效果及患者滿意度等。以100 分為滿分，90 分及以上為優秀，80 分及以上為良好，70 分及以上為一般，60 分及以上為合格。當堂公布評分結果，并帶領同學進行討論。

3.問卷調查

培訓期結束時，采用問卷調查方式征求學員對本組教學方法的看法及意見。問卷內容包含學習興趣、自主學習能力、團隊協作能力、臨床思維能力、醫患溝通能力等方面。

（四）統計學分析

三 結果

（一）一般情況

本次調查，共發放問卷32 份，并全部收回，回收有效率100%。兩組學員的一般資料（年齡、性別及規培招錄成績）均衡具有可比性，無統計學差異（P＞0.05），見表1。

（二）考核評價

卡方檢驗結果顯示，TBL 聯合CBL 教學法能更有效的激發學員們的學習興趣、增強團隊的協作能力、培養學生們的臨床思維能力等，可以更加切實有效的提高學員的臨床水平，見表2。t檢驗結果顯示，與對照組相比，實驗組的理論知識考試和操作技能成績均高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組規培學員一般資料比較

表2 兩組規培學員調查問卷分析 [n（%）]

注：*與對照組相比，P＜0.05。

四 討論

牙周病學是口腔醫學中一門重要的獨立學科，是研究牙周組織的結構、生理和病理變化以及牙周病的診斷、治療和預防的一門學科，它涉及口腔醫學專業的各個領域，不僅與口腔生物學、口腔解剖生理學等基礎學科密切相聯，同時也與口腔其他臨床學科相關。牙周病學的教學目標不僅應使學生掌握牙周病理論知識、牙周治療的基本技術，更應幫助學生建立牙周病治療的理論體系和思維，使其學會為患者制定系統完善的治療計劃并會處理與其他學科相關的牙周問題。

牙周科的臨床技能培訓，是住院醫師規范化學員培訓過程中口腔科的必經階段和重要內容之一[2]。要求住院醫師在經過規范化培訓后，能系統的掌握牙周相關疾病的檢查、診斷、病歷書寫、治療，并能評估相關危險因素。針對不同的牙周病患者，能給出個性化治療方案并進行有效的口腔衛生宣教。結束培訓時，住院醫師應具有良好的職業道德素養和較強的醫患溝通能力，能獨立開展牙周科的臨床診療工作。

本研究中，參與規范化培訓的住院醫師已經歷了大學及研究生教育，對牙周常見病有一定的理論及臨床基礎。比如他們已熟練掌握牙齦炎、牙周炎的診斷及治療步驟，能夠獨立進行超聲波齦上潔治術、拋光及噴砂術，能夠對患者進行有效的口腔衛生宣教。但是對于中重度的慢性牙周炎、侵襲性牙周炎及伴有全身系統疾病的牙周病等，他們依然缺乏全面的綜合分析能力及治療設計能力，對于復雜病例的危險因素及預后不能進行全面的分析及給予準確的判斷，并不能熟練掌握手動的齦下刮治術及牙周手術的基本技能。因此，在牙周科的規范化培訓階段，我們應在同學們有一定理論及操作技能的基礎上，重點培養他們對疾病的綜合性分析能力、個性化指導能力、醫患溝通能力及規范化的牙周操作技能[3]。

TBL 教學法，是一種團隊式教學模式，以學生為主體，以學生團隊式合作學習為主，培養學生自主學習及解決問題的能力，并注重培養學生的團隊意識的新型教學模式[4]。CBL 教學法，以問題為基礎，是一種以病例為先導的教學模式，強調學生的主體性以及教師的主導性，該教學法以“一病一病例”的形式，再現臨床醫生診療場景和診療思維，通過病例索引，讓學生提出問題、解決問題，充分激發學生主觀能動性，可以讓學生分析、解決臨床的思維能力得到全面提高。將上述兩種教學模式分別應用于口腔醫學教學過程中，能夠有效的提高同學們的學習積極性及學習效果[5,6]。本研究嘗試將TBL 和CBL 兩種教學法聯合應用于口腔科牙周病學住院醫師規范化培訓，取得了良好的教學效果。

牙周病與全身健康有著密切的聯系，某些全身疾病可能影響或加快牙周病的發生和發展，成為牙周病的全身危險因素，而全身的健康狀況也可不同程度地反映在牙周組織甚至全口腔，全身健康狀況也影響著牙周治療計劃的正常實施[7]。因此，在詢問病史時，不可忽視系統病史，特別是與牙周病有關的系統性疾病，如急慢性血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫功能缺陷及某些遺傳性疾病等。還有一些傳染性疾病如肝炎、艾滋病等，不僅可能影響病情變化和病程等，并且對于治療方案的選擇和治療過程的防護措施等均有所幫助。如牙齦出血、牙齦腫脹等需要關注有無血液病的可能；牙齦增生需要排除有無長期服藥的可能；牙齦炎癥水腫需要考慮是否有內分泌變化而加重了牙齦的炎癥的可能等。總之，對于牙周病的病癥，不能忽視了解全身情況，才不至于貽誤診斷。在本研究中，我們將簡單的理論考試替換為病史采集、病歷書寫、病例分析及臨床思維能力拓展，從而更全面的考查同學們對牙周病的整體性臨床思維及綜合分析能力。病例匯報是在老師的監督下，由規培學生獨立完成臨床診療程序，并通過PPT 的形式進行匯報。這種考查形式除了能體現出同學們對疾病的綜合診斷分析能力，更能直接反映出他們獨立接診的能力，比如與患者的溝通能力、獨立的臨床操作能力等[8]。

TBL 結合CBL 教學組的臨床分析、操作技能考試成績、病例匯報成績均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。并且，調查問卷結果顯示，TBL 結合CBL 教學組的學生在學習積極性和教學滿意度等方面均優于對照組，團隊的協作能力和臨床思維等能力均得到全面提升。以上結果表明，TBL結合CBL 教學法在牙周科住院醫師規范化培訓中的教學效果優于傳統的教學法。

在培訓過程中，我們首次設立了督導組，督導組老師將監督各組的教學計劃及進度，對各組的培訓過程進行不定期抽查及調整，從而保證了規培教學有效有序的進行。結果顯示，督導組的設立更有利于實現教學目標。兩組學員對此監督機制滿意度為100%。

五 結語

TBL 結合CBL 教學法培養了學員主動學習和主動解決問題的能力，使規培學員對牙周病理論知識及臨床實踐技能的掌握更加規范化和系統化，同時提高了學員的醫患溝通能力，提高了規范化培訓學員的綜合素質，使規范化培訓學員更加適應當前臨床工作的需求，值得在牙周住院醫師規范化培訓過程中進一步探索和推廣。