淺談外傷后骨折法醫臨床學鑒定

杜娟

摘要 法醫在臨床學中鑒定外傷后骨折的方法有很多，主要是根據調查的資料進行分析和回顧，在鑒定過程中需要出示一些外傷骨折患者的臨床資料，以資料去把握發生的案件，并且對案件進行回顧性的分析，保證胸片檢查的結果與鑒定的結果一致，最終將其判定為法醫臨床學的鑒定結果。對患有外傷的多名患者進行醫學鑒定，反復檢查患者傷處，確定患者骨折的位置。方法：調取一段時間內某醫院收錄的外傷患者臨床資料并保證資料中都為非刑事案件的患者，對他們的資料進行調查分析，拍攝胸片或者CT。結果：對外傷后骨折的患者進行檢查，判斷骨折數目和位置。結論：外傷后骨折法醫在臨床學鑒定中應該嚴格檢查，確定外傷骨折患者數目。

關鍵詞 法醫臨床學鑒定 外傷后骨折 CT胸片 骨質密度

中圖分類號：D919 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.02.051

一、前言

外傷后骨折法醫臨床學鑒定主要是針對眼眶及胸腰椎骨折兩方面進行鑒定。主要原因是眼眶是四邊棱錐形狀的，其結構十分脆弱，尤其是成年人的眼眶厚度僅為0.2-0.4毫米，由此可以推斷出來，眼眶的壁厚也寸分薄，因此需要重點保護。由于外傷后眼眶骨折時有發生，法醫在判斷患者是否存在外傷性骨折會依靠是否存在眼眶骨折來辨別，特別是法醫在臨床學鑒定過程中時常會通過檢驗外傷患者眼眶內壁結構是否發生改變，由此判斷是其是否存在骨折現象。另一個骨折的主要原因是胸腰椎骨折，這種情況主要發生在老年人身上。一些老年人以及絕經的婦女骨質疏松，骨質密度比較低，因此時常會出現骨折的現象，特別是在受了外傷后更容易出現骨折的情況。法醫一般在鑒定的過程中十分容易將壓縮性骨折與外傷后的骨折產生混淆，因此需要法醫在臨床學進行鑒定，讓患者拍攝CT螺旋掃描，便于觀察患者的胸腰椎結構，更加直觀的判斷患者是否存在骨折或者是相關的并發癥。

二、資料和方法

（一）對象資料

選取在某醫院一段時間內的60例患者作為本研究的研究對象，并且這些患者都存在一定的外傷，患者家屬均了解本次的研究。在研究過程中患者的年齡在26-29歲之間，其中男性為34例女性為26例，他們的主要骨折類型為眼眶骨折和胸腰椎骨折。

（二）研究方法

在本次的研究中共有60名患者，其中36名是外傷導致的眼眶骨折，還有24名是外傷導致的胸腰椎骨折，在檢查的過程中需要運用醫學映像儀器如CT、X光和三維重建等醫學器械。檢查時主要通過對CT進行復查，X光在檢查時主要負責檢查胸部的情況。當掃描了全部的腰胸椎情況后，將掃描結果影像資料輸入到計算機中便于法醫利用三維重建和VR技術判定患者是否存在骨質疏松情況、判別骨折的數量。

（三）研究標準

在患者受到外傷后需要對胸部位置拍攝CT，查看肋骨的根數是否正確，并且對具體的骨折部位、骨折情況和骨折形態進行全面的審查，觀察骨折是否由外傷導致的，還要查看外傷是由何種原因導致的，最終查看骨折的數目作為最后的研究結果。

三、檢查結果

在本次研究中一共有60名患者，其中有36名患者出現了眼眶周圍的骨折擦傷，其中有26例是簡單的眼眶內壁骨折，有8例是眼眶下壁骨折，其中有8例是比較特殊的，他們的牙齒、下頜骨以及鼻腔附近也存在骨折情況。在36名患者中有16名患者出現了積氣情況，他們的左右眼受傷比例為9：10。經過長時間的持續鑒定后可以發現，在受傷后一周內進行復查的患者僅有26例，他們受傷的原因大部分是受到拳打腳踢的重擊導致的，有6例是受到交通事故的影響，剩下的4例受傷原因不明確。其中只有6例是重傷，其他30例均為輕傷或者是輕微受傷。

在本次研究中所有患者均進行了X光和CT等醫院影像檢查，由此檢查出24名患者存在椎體改變的情況，并且主要分布在椎體的上下角，細小的碎片可以判斷他們存在椎體的變形，這是骨質疏松的前兆。特別是對于一些年齡較大的患者來說，他們骨密度低極易發生骨折以及腰大肌和橫膈肌腫脹的現象。通過醫學影像可以看出，新鮮的骨折椎體發生位移，同時周邊的軟組織還存在著水腫的情況，因此在24例樣本中有20例有明顯的骨折情況，剩下4例是由于外傷導致的椎體外移變形。

四、討論

從法醫臨床學角度來看，在鑒定過程中除了憑借法醫的經驗還需要借助CT、三維重建的方式去判斷患者在外傷后是否出現骨折情況，而患者出現外傷后主要的骨折部位是眼眶和胸腰椎受到外力的作用，這些脆弱的部位十分容易產生骨折的威脅。另一方面由于老年人骨質密度降低，他們在受到輕微外力沖擊后也很容易出現骨折的現象，因此需要特別注意對眼眶以及胸腰椎兩方面進行保護。

（一）外傷后眼眶骨折

患者在經歷過外傷后，特別是拳擊或者摔跤兩項運動所受的外傷，經常會導致患者出現眼眶的骨折，這種骨折的判定方法十分復雜。由于一些外傷是受到車禍的沖擊，因此眼眶的上方、內側以及靠近鼻腔的部位都可能會有損傷的風險。眼眶的作用是降低震蕩感，為眼球提供一些保護，但同時眼眶也是十分脆弱的，如果受到的外力沖擊十分大，那就可能產生特殊情況下的骨折。主要原因是眼眶的骨頭比較薄，其向兩側延伸的過程會形成一個斜面，眼眶受到外力作用的沖擊，當面部受損后，會遇到骨折的威脅。眼眶的壓力增加，會產生眼眶骨折，這種屬于爆裂性的骨折。

在法醫對外傷眼眶骨折進行鑒定時主要依靠醫學影像如CT、三維重建等方式對眼眶的骨骼是否受損進行檢查。由于眼眶的主要組成成分——骨質十分薄弱，因此在檢查過程中可能會出現內壁骨頭不連續的情況，為了減少傷者眼眶內部的凹凸缺陷，減少被誤診的情況需要在診斷的過程中不斷檢驗眼眶的受傷情況。如果醫學影像無法探究就需要法醫結合自身的經驗及眼睛損傷的程度進行動態綜合鑒定。如果患者在受傷后不能第一時間進行樣本觀察，CT檢查在顯示結果時可能會出現描述不確切的情況。鑒定時法醫應該綜合CT影像的特點以及描述的損傷特征進行診斷，主要分為以下幾點：

1.眼眶周圍出現了明顯的外傷

由于眼眶的結構十分復雜，因此其在受到外力的擠壓后會將外力瓦解和分散，一般不會對眼眶產生影響，但如果力道比較重，那么眼眶就會受到傷害。由于眼眶周圍的軟組織不一樣，他們接受外力的能力是不同的，那么眼眶和鼻根部產生損傷時需要檢查眼眶內壁是否存在骨折現象。

2.眼眶的內部肌肉改變

眼眶的內部肌肉組織十分特殊，由于此處的骨質密度低，因此眼眶周圍的骨質薄弱，法醫在判斷眼眶是否骨折時常常要依靠眼眶的內陷程度、肌肉存在的拉扯現象以及脂肪是否被填充等方式，除此以外還要將眼眶的肌肉是否存在唯一性和視線模糊是否變模糊的情況考慮進去。

3.眼眶出現積液

積液的產生主要是眼睛周圍的組織比較特殊，眼眶在發生骨折后會產生積液外露的現象，積液通常滯留在內側壁的骨頭中，表現為眼睛的內部積氣，此時眼眶積液增加出現外滲現象。

4.骨折位置比較尖銳

對于骨折來說，眼眶的爆裂性骨折主要存在于眼眶周圍，因此不論是什么情況的骨折，在受到外力沖擊的過程中骨折的末端會變得更為銳利。尤其是爆裂性的骨折，它通常指的是眼眶受到外力的擠壓和沖擊，促使眼眶內的壓力急劇上升，從而導致眼眶的邊緣產生骨折現象。骨折后眼眶內的骨頭變得十分尖銳，有時會對周圍的軟組織產生傷害。這種骨折的情況主要集中在眼眶的下壁結構中，由于外力作用會破壞患者眼眶周圍的軟組織，此時眼眶會迅速充血，最終導致眼球充血或者是產生出血的情況。

5.眼球視神經被壓迫

視神經大部分集中在眼睛的下部分，因此骨折患者常常會出現一定的神經受損情況，主要包括視神經的拉扯造成的撕裂傷害、視神經內部出血造成的挫傷以及視神經在發生變化后的神經改變對眼球進行壓迫的現象。因此眼眶在骨折后表現在臨床醫學上的特征就是眼球受到壓迫。傷者需要結合自身視力損傷、視力鑒定情況對眼睛周圍的受傷組織進行鑒定。

（二）外傷后胸腰椎骨折

胸腰椎受到外傷沖擊后骨折的大部分是老年人，由于老年人存在骨質疏松的現象，因此他們的激素水平會下降，骨質疏松帶來的主要危害就是骨折。胸腰椎如果受到長時間的外力沖擊可能會誘發形變或者是椎體的變形，通常這種現象主要在胸腰部位產生，一旦出現骨裂或者是壓縮性的骨折就會誘發椎體骨折。胸腰椎的骨折形變在臨床上屢見不鮮，一旦受到外力的沖擊，胸腰椎的椎體會發生形變，可以通過醫學影像CT、X光等進行骨裂的檢查分析。如果腰大肌和橫膈肌存在腫脹現象那么周圍的組織會充血，由此產生一系列異常的信號。腰椎導致爆裂性的骨折也會產生充血壓迫的情況。

在法醫學臨床鑒定過程中胸腰椎發生多次椎體骨折的現象也存在，法醫在檢查時需要反復的查看骨折的位置和骨折點，對于愈合情況進行明確地分析。其中需要特別注意的是，患者在受傷三個月后需要進行傷殘分析，以此預防可能會出現的檢查漏洞。另一方面在接收到委托后法醫需要提交相關的病例資料，明確胸腰椎產生的外傷體征和狀況，并結合醫學影像對骨折的部位進行觀察。CT中患者的骨頭如果沒有出現明顯的問題，還需要結合骨折線、三維重建等方式進行二次分析對比前后的影像資料。

五、結語

綜上所述，經過討論和分析發現法醫的實際鑒定工作與患者及受傷方式密切相關。從實體的損耗程度和受傷位置來看，如果想要直接推測出患者的損傷位置以及受傷原因十分困難，需要依靠公安機關以及醫療單位對患者的傷口進行進一步的細節痕跡分析，鑒定案發現場與患者身上的傷口是否吻合，公安機關與法醫鑒定之間需要相互配合協作，進而得出分析的準確判斷。本文在論述過程中認識到外傷骨折患者需要在法醫鑒定后經過CT檢查、三維重建去進一步確認自身的骨折情況并進行傷殘等級鑒定，不能依靠法醫的直覺判斷或者僅憑單次放射片去鑒定是否存在骨折現象。