淺談控制清晨高血壓預防腦卒中

趙敏

【摘 要】文章主要從三個方面研究了控制清晨血壓預防腦卒中，首先介紹了清晨血壓（morninghypertension，MH）的概念，然后分析了MH與腦卒中的關系，最后對控制MH進行了詳細研究，最終得出控制MH是預防腦卒中的重要方式。

【關鍵詞】清晨血壓;預防腦卒中;影響因素

【中圖分類號】R74【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）04--01

前言：每年，我國腦卒中患者都會新增200萬，而因為腦卒中而死亡的人數>150萬，出現卒中后生存下來的患者人數≥600萬，其中留有不同程度后遺癥的患者數量占總數量的比例為四分之三。此外，多數患者都會因為卒中受到二次打擊，預防卒中及卒中復發成為慢病管理中不容忽視的主要構成部分。

1 、清晨血壓概述

清晨血壓英文全稱為“Morning Hypertension”，英文簡稱為“MH”，即清晨醒后1個小時內，早餐前、服藥前的HBPM（家庭血壓測量）血壓結果，或24小時動態ABPM （動態血壓監測）記錄的起床后2個小時或早晨6：00-10：00的血壓。MH有廣義與狹義之分，不僅清晨時段血壓>正常血壓，其他時段血壓也>正常血壓，即廣義MH。清晨時段血壓>正常血壓，而其他時段血壓=正常血壓，即狹義MH。心腦血管以及靶器官損害等均與廣義MH息息相關。

2 、MH與腦卒中的關系

2.1 血壓晝夜變化

通常狀態下，在24小時內，血壓的晝夜節律變化顯著，與睡眠時段相比，覺醒時段的舒張壓及收縮壓將增高0.1-0.2的百分點。從2：00-3：00最低點逐漸升高，清晨起來后急速上升，高峰期的時間段為8：00-9：00，隨后逐漸降低，直到17：00-18：00后再次上升，此次上升為一天中的第二個高峰期，隨后逐漸降低，直到第二日2：00-3：00的最低點。此種血壓晝夜變化為“杓型”血壓，也可稱之為“雙峰雙谷”血壓。

2.2 腦卒中最關鍵的危險因素為MH

最關鍵的高血壓管理就是清晨時段血壓管理。其主要原因在于：⑴清晨時段的血壓水平處于高峰期;⑵清晨時段是心腦血管事件的高發期;⑶清晨時段血壓變化最大，“血壓晨峰”現象十分明顯;⑷清晨時段降壓藥物Plasma Concentration（血藥濃度）最低。靶器官會因為血壓變異性受到損害。因此腦卒中事件最關鍵的危險因素為MH。對人體主要器官來說，MH對其的損害程度非常大，根據相關研究表明，MH能獨立于24小時平均血壓水平，對卒中能有效預測，卒中風險>1倍，血壓晨峰>10mmHg/L。相關研究證明，發生在6：00-10：00時間段的缺血性腦卒的百分點為0.44。清晨血壓上升者出現腦卒中的危險是清晨血壓非上升者的2.7倍。據相關數據顯示清晨血壓每上升10mmHg時，卒中風險則會加大0.44個百分點（P<0.001）。一項平均隨訪3年半的研究證明，清晨基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中風險則上升0.22個百分點，對事件的預測作用，血壓晨峰獨立于年齡及24小時平均收縮壓。

3 、MH的高效控制

3.1 影響MH的因素及其發生機制

影響MH的因素非常多，如患者的年齡、患者的精神焦慮、患者的糖尿病、患者的代謝綜合征等。清晨前后出現的神經體液變化可能與MH發生機制相關：腎素血管緊張素醛同酮系統過度激活;交感神經系統活性增強;兒茶酚胺釋放過度;與此同時，血漿cortisol（皮質醇）清晨分泌最高。增加外周血管排出量及阻力，增加水鈉潴，促使血壓急速升高。

3.2 現階段MH的控制情況

現階段，MH的控制情況不容樂觀。根據國外多國研究數據顯示，已接受降壓治療的患者，其中≥65歲組別的患者MH達標率為百分之二十一點五，<65歲組別的患者MH達標率為百分之三十一點八。目前我國三甲醫院高血壓門診部服藥患者MH未達標的占比為百分之五十四點六。基層醫院采用短效降壓藥物的現象及其普遍，未達標率可能遠遠>上述比例。

3.3 MH的治療

除了MH的影響因素能導致MH控制不良外，血壓管理不到位也可導致上述現象，且占據主要方面，采用短效降壓藥治療期間，會產生藥物性血壓波動過度現象。MH的治療準則為：⑴可以切實控制24小時的血壓，防止醫源性MH控制不良的藥物有半衰期≥24小時降壓藥物;⑵每日清晨服用1次安全可長期堅持服用的藥物，對患者治療的依從性進行提升;⑶可調整單純MH者的服藥時間;⑷為減少腦卒中事件，服用臨床試驗證據可切實減少長期心腦血管事件，且對心腦獲益的藥物;⑸限制鈉鹽攝入（<6g/d）、戒煙及合理運動等生活方式干預。

3.4 MH的管理方式

MH管理模式主要涵蓋三種模式：⑴個體管理模式;⑵群體管理模式;⑶系統管理模式。在醫院診療環境中，個體管理模式應用較為廣泛，個體管理模式主要指的是在護士的協助下，醫生直接對患者進行個性化指導。其內容為：指導患者HBPM服藥前MH的準確方式，同時對血壓進行準確記錄，在每次就診時交給醫生作為參考，即清晨服藥前、就診前的常規HBPM。在指導高血壓患者時，與MH相關的“三知道”內容：①知道控制MH的重要性，可高效降低心腦血管事件;②知道每日清晨對長效降壓藥進行堅持長期服用;③知道在清晨服用降壓藥之前，定期進行HBPM，并有效記錄血壓，在就診期間將血壓記錄交給醫生作為參考。該種管理模式患者數量會受到限制，不便定期隨訪，評估及長期管理不到位。三甲醫院、衛生服務中心、社區醫院三者應相互配合，共同管理患者，也可同時管理多名患者，即群體管理模式。

結束語：

總之，控制MH對預防腦卒中的關鍵作用已得到相關業界人士及臨床醫生的廣泛認可及好評，但我國對MH的管理仍然處于起步階段，正在逐步發掘控制MH的途徑，以期在不久的將來我國控制MH在預防腦卒中方面能長期穩定的發展。

參考文獻

王繼光.控制清晨血壓，降低血壓變異，強化血壓管理[J].中華高血壓雜志，2014，22（4）：321-322.

汪宇鵬，李昭屏，白瓊，等.高血壓患者清晨血壓控制現狀和用藥分析[J].中華心血管病雜志，2013，41（7）：：587-589.

中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-615