壓瘡的中醫(yī)護(hù)理臨床干預(yù)研究進(jìn)展*

房玉霞 王會(huì)杰

壓瘡是臨床常見(jiàn)的慢性難愈性創(chuàng)面疾病，治療比較棘手，花費(fèi)高，壓瘡的管理一直受到廣泛關(guān)注。壓瘡的預(yù)防及管理是反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，隨著護(hù)理理念的不斷更新，由過(guò)去護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)要求的完全可以預(yù)防的“零發(fā)生”，發(fā)展到現(xiàn)在臨床中逐步被護(hù)理管理者認(rèn)可的“難免壓瘡”。一旦發(fā)生壓瘡后，壓瘡的治療及護(hù)理一直是護(hù)理的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的護(hù)理有大量研究，而中醫(yī)護(hù)理在參與壓瘡的處理中具有一定特色優(yōu)勢(shì)，本文從壓瘡的定義、分期、中醫(yī)藥、中醫(yī)技術(shù)及中西醫(yī)護(hù)理等方面進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床提供借鑒依據(jù)。

1 壓瘡的定義及分期

1.1 壓瘡的定義壓瘡又稱(chēng)褥瘡、壓力性潰瘍，由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，持續(xù)性缺血和缺氧，導(dǎo)致的皮膚和(或)皮下組織的局部損傷。國(guó)際上，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)在2016年發(fā)布的最新版《國(guó)際性壓瘡防治指南》中將壓瘡的定義進(jìn)一步完善，由“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷是指皮膚和(或)軟組織的局部損傷，常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)。可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛，由強(qiáng)烈和(或)長(zhǎng)期存在壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，可能受到微環(huán)境、灌注、營(yíng)養(yǎng)、并發(fā)癥及軟組織局部情況的影響[1]。而中醫(yī)學(xué)將壓瘡稱(chēng)為“席瘡”,指病人因久病體虛或久臥傷氣導(dǎo)致氣血虧虛、氣滯血瘀,使肌膚失于溫煦濡養(yǎng)、腐爛蘊(yùn)毒而造成的局部壞死肉腐,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證[2]。西醫(yī)、中醫(yī)均認(rèn)為壓瘡發(fā)生機(jī)制與壓力、剪切力及摩擦力等有關(guān)。

1.2 壓瘡的分期NPUAP將壓力性損傷分為1、2、3、4期，此外還包括不可分期、深部組織壓力性損傷和附加的壓力性損傷(黏膜壓力性損傷和醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷)。1期：皮膚完整，指壓不變白紅斑；2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變色，顏色為深紅色、栗色或紫色。深部組織損傷和不可分期是壓瘡形成過(guò)程的2個(gè)階段，清創(chuàng)后可以確定具體分期。中醫(yī)將壓瘡分為3期：氣滯血瘀期、蘊(yùn)毒腐潰期和收口期[3]。中醫(yī)壓瘡的分期不僅由其臨床表現(xiàn)和病程進(jìn)展決定，還與壓瘡的治療密切相關(guān)。氣滯血瘀期見(jiàn)于壓瘡早期，相當(dāng)于NPUAP的1期，主要因氣血運(yùn)行失暢導(dǎo)致，治療原則為理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。蘊(yùn)毒腐潰期的壓瘡，涵蓋NPUAP分期的2～4期、不可分期以及部分深部組織損傷，治療原則為脫毒外出、祛腐生肌。收口期是指壓瘡的緩解愈合期，創(chuàng)面逐漸縮小愈合。壓瘡的中醫(yī)辨證分型主要分為氣滯血瘀證、蘊(yùn)毒腐潰證和氣血兩虛證[4]，氣血兩虛證治療除脫毒生肌，更重要是補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2 壓瘡的中醫(yī)藥治療和護(hù)理

2.1 飲食調(diào)護(hù)壓瘡患者常常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等不良因素，嚴(yán)重影響了創(chuàng)面感染的控制及修復(fù)能力。通過(guò)良好的飲食調(diào)護(hù)可以有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是促進(jìn)壓瘡瘡面愈合的重要條件。中醫(yī)的飲食調(diào)護(hù)基于辨證施護(hù)理念，針對(duì)熱毒浸淫、瘡毒熾盛的實(shí)證患者,以易消化清淡、高營(yíng)養(yǎng)飲食為主。而氣血虧虛證及收斂期患者,宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物[5]。黃智敏[6]針對(duì)辨證為氣滯血瘀型的壓瘡病人，在壓瘡常規(guī)外科換藥的基礎(chǔ)上加用藥膳護(hù)理，選用三七、黃芪、烏雞加水燉煮，每天早晚服用雞肉與雞湯，15 d后療效和愈合時(shí)間效果顯著；食療方起到活血化瘀、益氣養(yǎng)血，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、加速瘡面愈合的作用。

2.2 中藥外用法中醫(yī)藥治療壓瘡有悠久的歷史及豐富的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)護(hù)理工作者不斷總結(jié)、創(chuàng)新，應(yīng)用于臨床及研究。中醫(yī)治療壓瘡在辨證虛實(shí)、標(biāo)本兼治基礎(chǔ)上，采用具有活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌、抑菌抗菌的中藥外用。臨床一般使用中成藥和配方藥單獨(dú)外用或聯(lián)合西藥及其它物理療法。這些中成藥或配方藥中多含有黃連、黃芩、黃柏、烏賊骨、龍血竭、三七、冰片、紅花、紫草、地榆等成份。魏秀麗[7]使用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合艾灸對(duì)Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者進(jìn)行干預(yù),10 d后治愈率遠(yuǎn)高于對(duì)照組百多邦換藥治療。陳年梅等[8]對(duì)45例Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者使用“三黃”劍創(chuàng)散治療，臨床療效顯著，有效率高達(dá)97.7%，高于對(duì)照組濕潤(rùn)燒傷膏治療的85.5%。賈宏育[9]對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡患者直接局部外涂三黃中藥水(黃柏、黃芪、黃連為主)，對(duì)Ⅲ期、Ⅳ期創(chuàng)面先用生理鹽水徹底清洗，去除壞死組織和膿性分泌物，有痂皮者去除痂皮及膿液，最后在創(chuàng)面上涂抹三黃水，與對(duì)照組普通傷口清創(chuàng)結(jié)果對(duì)比，壓瘡結(jié)痂時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短。張雅蘭等[10]將黃連、黃柏、姜黃，當(dāng)歸、生地黃等制成黃紗條用于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，治療2個(gè)月后觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間及面積減少量明顯優(yōu)于雷佛奴爾紗條治療。濕潤(rùn)燒傷膏及三黃系列中藥的主要成分均含有黃芩、黃柏、黃連，這些藥物具有清熱解毒和鎮(zhèn)痛生肌的療效，也有一定抑菌作用，促進(jìn)組織修復(fù)。朱莉等[11]采用改進(jìn)型玉紅膏治療Ⅱ期壓瘡，為了增加藥膏的涼血解毒生肌作用，增加了紫草的劑量還加入了冬丹，治療后效果明顯優(yōu)于貝復(fù)濟(jì)外敷治療壓瘡。紫草油具有抗感染、促進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)，外用換藥時(shí)與傷口不粘連。玉紅膏出自《外科正宗》，由甘草、白芷、當(dāng)歸、紫草、蟲(chóng)白蠟、血竭、輕粉等熬制而成，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明此方具有活血止痛、祛腐生肌、解毒斂瘡之效。韋燕萍等[12]針對(duì)Ⅲ期老年壓瘡患者，用枯礬烏賊骨散外敷創(chuàng)面對(duì)比使用敷料安普貼膜，PUSH評(píng)分明顯下降,治愈時(shí)間顯著縮短。枯礬性酸,有收斂固澀之功,具有蝕惡肉、解毒、收斂防腐、定痛等作用；烏賊骨又名海螵蛸,具有生肌收口、消腫止痛、收濕斂瘡之功效,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。冼志蓮等[13]在云南白藥粉劑加入甲硝唑聯(lián)合紅外線治療，治療效果優(yōu)于慶大霉素。云南白藥中含有三七、冰片、麝香等成分，具有止痛、活血化瘀、去腐生肌作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)壓瘡“濕性愈合理念”，即在半密閉或密閉性的環(huán)境下，使創(chuàng)面保持適宜的濕度和溫度，能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[14]。而外用的中藥多為油膏制劑，可以起到隔離作用，提供潮濕的、利于創(chuàng)面生長(zhǎng)的微環(huán)境，符合濕性愈合理論。

2.3 中藥聯(lián)合應(yīng)用新型敷料現(xiàn)在各種壓瘡敷料已經(jīng)逐步被臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，研究者將外用中藥結(jié)合敷料使用，取得一定的效果。胡楊[15]在重癥老年患者不可分期壓瘡中使用濕潤(rùn)燒傷膏與醫(yī)用生物膠體分散劑敷料，療效顯著，是中西醫(yī)結(jié)合治療壓瘡的成功探索。珍珠粉聯(lián)合新型泡沫敷料，紫草油外涂聯(lián)合泡沫敷料及持續(xù)負(fù)壓引流等治療壓瘡也取得一定的效果[16,17]。各種中藥與新型敷料聯(lián)合應(yīng)用，不僅能夠發(fā)揮中藥的去腐生肌的作用，而且各種敷料能夠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，從結(jié)果看具有顯效快，縮短愈合時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用價(jià)值大，值得研究者不斷進(jìn)行挖掘及創(chuàng)新。

2.4 艾灸療法《名醫(yī)別錄》中記載“艾味苦，微溫，主灸百病,利陰氣,生肌肉,辟風(fēng)寒”。艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀止痛，收斂生肌作用。劉華等[18]研究對(duì)I-Ⅲ期壓瘡?fù)馔績(jī)翰梏?lián)合艾灸協(xié)同促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。何維麗[19]將艾灸技術(shù)配合清涼膏治療I、II期壓瘡患者，在壓紅邊緣的完整皮膚上點(diǎn)數(shù)點(diǎn)清涼膏，一邊回旋灸，一邊用拇指按摩施灸點(diǎn)的清涼膏至均勻，依次逐點(diǎn)施灸，直至整個(gè)壓瘡部位被清涼膏覆蓋(避開(kāi)破損和水泡部位)，再包扎，時(shí)間15～20 min，每天2次，10 d后顯示治療組總有效率100%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組76.7%。艾灸可產(chǎn)生紅外輻射，抑制創(chuàng)面細(xì)菌，可改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝,利于瘡面的愈合。艾灸還可以促進(jìn)致痛物質(zhì)的排出和炎性滲出物的吸收,減輕疼痛[20]。艾灸在壓瘡的預(yù)防方面也有良好的效果[21]。在壓瘡治療方面多數(shù)聯(lián)合中藥干預(yù)，治療多為I、II期壓瘡患者，臨床研究雖取得了一定的效果，但應(yīng)用仍不廣泛，作用效果有待進(jìn)一步研究。

2.5 物理療法

2.5.1 負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)此技術(shù)是由佛山中醫(yī)院裘華德教授引進(jìn)中國(guó)，是用特殊材料覆蓋創(chuàng)面,再用特殊薄膜敷料覆蓋密封后,進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流,起到消除組織腔隙,減少創(chuàng)面分泌物,有利于創(chuàng)面保持清潔,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),從而達(dá)到加快傷口愈合的目的[22]。朱芙蓉[23]應(yīng)用VSD治療深度壓瘡，治療方法為手術(shù)徹底清創(chuàng)后，使用VSD泡沫敷料覆蓋，維持負(fù)壓封閉引流7～26 d，結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)，等創(chuàng)面感染基本控制，再行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后隨訪創(chuàng)面皮膚生長(zhǎng)良好，局部外形及功能良好。沈晨等[24]采用VSD結(jié)合高壓氧治療難治性壓瘡，使新生肉芽組織生長(zhǎng)迅速，縮短療程，為難治性壓瘡治療提供了一種新策略。

2.5.2 其它在壓瘡創(chuàng)面滲液多時(shí)，給予紅外線燈協(xié)助治療起到一定的輔助作用[25，26]。呂清國(guó)[27]使用國(guó)內(nèi)新理療方法碳素光與玉紅膏聯(lián)合治療壓瘡，熱作用、光化作用及電磁波效應(yīng)作用于局部，加速炎癥的消散和吸收，緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3 小結(jié)

現(xiàn)在臨床中壓瘡的管理以《國(guó)際性壓瘡防治指南》為標(biāo)準(zhǔn)作為指引，國(guó)際及國(guó)內(nèi)傷口/造口專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于壓瘡管理也發(fā)揮了重要作用，并且通過(guò)以點(diǎn)帶面的效應(yīng)在各大醫(yī)院成立專(zhuān)科小組，對(duì)于壓瘡的定義、分期逐步規(guī)范。處理以西藥或國(guó)內(nèi)外的各種壓瘡敷料為主，取得了一定療效，但也存在單一敷料不能滿足所有傷口及敷料價(jià)格昂貴等不足。中醫(yī)藥治療壓瘡有悠久的歷史，其優(yōu)勢(shì)如療效顯著、取材方便、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)小。中醫(yī)護(hù)理在防治壓瘡的領(lǐng)域中取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。目前，中醫(yī)治療壓瘡方法多以中草藥外用為主或聯(lián)合飲食調(diào)護(hù)、或中醫(yī)外治療法等，但不少研究中存在研究不夠系統(tǒng)，缺少大樣本臨床觀察，對(duì)于壓瘡的診斷、分期及療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題。

中醫(yī)護(hù)理以辨證施護(hù)及整體觀為特色優(yōu)勢(shì)，治療時(shí)體現(xiàn)“三因制宜”理念，在為患者提供個(gè)性化的治療及護(hù)理方面較西醫(yī)有優(yōu)勢(shì)。而且現(xiàn)在中醫(yī)臨床研究者不斷吸收西醫(yī)國(guó)內(nèi)外的治療新方法及新理念，不斷進(jìn)行創(chuàng)新，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合研究如中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用新型敷料、中醫(yī)藥聯(lián)合各種新型物理療法治療各種難治性壓瘡等，取得了一定成績(jī)。中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理可能會(huì)成為今后壓瘡治療的趨勢(shì)，應(yīng)不斷進(jìn)行創(chuàng)新及總結(jié)，通過(guò)臨床不斷總結(jié)，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，加快壓瘡愈合速度，提高治療效果，提升中醫(yī)藥在壓瘡護(hù)理及管理中應(yīng)用水平。