修正創傷評分結合血紅蛋白水平在急診創傷病人中的應用價值研究

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海200092）

修正創傷評分（Revised Trauma Score，RTS）被廣泛用于院前診所和急診科接診過程中，在預測群體傷傷員死亡率方面準確度較高。RTS主要由病人的生理參數[收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）和格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）]組成[1-2]。雖然這些參數在創傷的早期階段較易獲得，但易受各種外部和內部因素影響，引起誤差[3]。近期研究認為，生理和生化信息的組合可能是評估創傷病人死亡風險更可行的工具[4-5]。其中貧血及慢性失血與疾病的不良預后密切相關，部分胸腹腔出血及骨盆骨折病人早期查體無明顯特征，易導致最佳治療窗口延遲[6-7]。本研究的目的是評估RTS結合血紅蛋白（HB）水平對急診創傷病人病情的預測效果，并與原始的RTS、循環、呼吸、胸腹、運動和語言評分（CRAMS）相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2018年9月我院急診科接診的324例創傷病人。納入標準：①創傷嚴重程度評分（ISS）≥1分的軀干損傷；②受傷到入院時間≤24 h；③病人年齡≥18歲；④病人有完整的急診就診資料以及明確去向和轉歸。排除標準：①到達急診時已經死亡；②已在外院行手術或輸血治療；③嚴重腦外傷病人；④既往有血液系統、惡性腫瘤、放療、化療等引起慢性貧血的疾病。

1.2 方法 病人就診后收集人口學特征，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、血紅蛋白、清蛋白、收縮壓、心率、呼吸頻率等。根據病人臨床表現、影像學結果進行損傷評分（AIS）。參考國際公認ISS評分2005版對損傷嚴重程度進行分層：輕傷病人ISS≤5分，中傷病人6～15分，重傷病人16～25分；嚴重傷病人＞25分。接診醫生將臨床信息記錄在注冊表中，計算機自動計算RTS和ISS得分。由另外一名急診醫生進行復查。RTS評分包括GCS評分、SBP、RR 3個方面，分值越高表示傷情越輕，見表1。為使RTS與RTS結合HB趨勢相同，將1/RTS作為變量錄入數據。CRAMS評分用循環、呼吸、胸腹、運動和語言5個參數進行評分。見表2。

表1 RTS評分標準

表2 CRAMS評分標準

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差(±s)表示，進行方差分析；分類資料以例數（%）表示，進行Pearsonχ2檢驗；將單因素分析中差異有統計學意義的項目納入多因素分析中。以靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制不同創傷評分評估病人收治EICU的ROC曲線，根據Youden指數篩選最適宜截斷值，以Z檢驗評估ROC曲線下面積（AUC）的差異，取雙側檢驗結果，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及創傷評分 最終324例病人符合納入標準，≥65歲的病人占35.2%，其中輕傷組115例，中傷組81例，重傷組66例，嚴重傷組62例。4組病人性別、年齡、BMI、清蛋白水平、受傷原因比較差異無統計學意義（P＞0.05）；HB、RTS評分、CRAMS評分、病人去向比較差異有統計學意義（P＜0.01）。進一步兩兩比較顯示，HB：嚴重傷組顯著降低，各組之間比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；RTS評分：嚴重傷組與其他3組比較差異有統計學意義（P＜0.01），中傷組和重傷組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。CRAMS評分：嚴重傷組低于輕傷組（P＜0.01），重傷組低于中傷組（P＜0.01），重傷組和嚴重傷組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在病人去向方面輕傷病人多選擇在診間處理，重傷和嚴重傷的病人轉入EICU就診的比例較高。4組病人一般資料及創傷評分比較見表3。

2.2 不同創傷評分對病人收治EICU的分辨度比較 HB、RTS、RTS+HB、CRAMS ROC曲線下面積分別為0.781，0.878，0.909和0.896，RTS和CRAMS評分的最佳截止值分別為11分（靈敏度78%，特異度80%）和7分（敏感性72%，特異性73%）。不同創傷評分的ROC曲線下面積的比較顯示，RTS+HB的AUC高于其他各組（P＜0.01），且敏度和特異度分別為85%和80%，見表4、圖1。

表3 不同損傷程度病人的一般資料及創傷評分

表4 不同指標對病人收治EICU的ROC評估

圖1 不同指標對病人收治EICU的ROC曲線

2.3 多因素Logistic回歸分析結果 多因素分析結果顯示HB、RTS評分、CRAMS評分是預測病人需收治EICU的獨立危險因素。見表5。

表5 多因素Logistical回歸分析結果

3 討論

RTS評分是院前創傷病人最常用的測評方法，能夠用SBP、RR和GCS評分快速評估病人情況，但是各項指標易受到內部和外部因素的影響[1-2]。近期研究表明，生理和生化信息的組合可能是評估創傷病人死亡風險更為有效的工具[4,8]。有學者使用包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（RTS-HB）有效預估了急診軀干傷傷員的預后，發現較RTS更有價值[9-10]。但是對于非失血性病人的評估有一定限制。因此，本研究的目的是在創傷管理的早期階段添加一個易獲得的生物化學標記物，可以在RTS測評中簡單、快速地獲得，并提高重病人的預測能力。HB降低可以導致傷口延遲愈合、多器官功能障礙、住院時間延長和住院死亡，已經證實與不良預后密切相關[11]。此外，與其他生物標志物相比，HB是比較容易獲得和低成本的生物標志物之一，被用于所有重大創傷的初始常規檢查中，可以代表病人就診時的基礎狀態。本研究多因素分析結果顯示，HB、RTS和CRAMS均是預測病人需收治EICU的獨立危險因素。ROC曲線分析結果顯示，HB水平可以作為判斷創傷病人預后的重要觀察指標，HB水平與RTS結合可以提高RTS的預測能力，與原始的RTS和CRAMS評分相比均有顯著的優越性能，且靈敏度（85.0%）高于其他指標。有研究發現，血清清蛋白結合RTS評分對重癥病人具有較好的預測作用[12]，與本研究結果不同，可能是因為清蛋白水平多代表病人基礎水平的一種慢性狀態，而本研究中入組的創傷病人多為急性發病，清蛋白水平多無明顯變化。CRAMS用循環、呼吸、胸腹、運動和語言5個參數進行測評，與傷情密切相關，且能區分創傷的嚴重程度，能反映救治條件的要求，故CRAMS評分不僅適用于院前急救，也適用于急診科的急救，還可以早期監測復蘇急救工作是否有效[13]。但是該評分存在一定主觀性，本研究中CRAMS評分嚴重傷組低于輕傷組（P＜0.01），但在重傷組和嚴重傷組之間比較差異無統計學意義，可能與樣本量較少以及病人主觀描述偏倚有關。本研究ISS≥1分的病人均可入組，以往大多數研究中僅入選嚴重創傷病人，如ISS≥16分。此外，本研究基于急診診間和留觀搶救的病人，而不是住院創傷中心。因此，更適用于沒有病房和EICU為依托的醫院。本研究中重傷組和嚴重傷組的年齡分別為（59.22±9.34）歲和（57.64±4.25）歲，≥65歲的病人占35.2%。有報告指出，2004年成人（≥18歲）創傷病人中≥65歲的病人比例為17.3%，每年增長約1.5%，到2016年達到34.4%[12]。在歐洲人群中也觀察到這種老年創傷發生率的增加趨勢。因此，RTS-HB可以適用于其他創傷人群，盡管可能會受到老年病人較多合并癥的影響。

本研究的局限：首先，由于本研究是一個單中心的研究，樣本量較少，仍需多中心研究進行外部驗證；其次，本研究選擇18歲以上的病人，所以RTS-HB可能不適用于兒科病人；最后，本研究未對病人死亡率進行評估，仍需進一步隨訪評估RTS-HB在死亡率預測方面是否具有一定優勢。總之，RTS-HB與原始RTS和CRAMS相比具有更好的預測危重病人入住EICU的能力。