過度醫療及其治理研究

孫令桐

關鍵詞：過度醫療 信息不對稱 治理

習近平總書記在黨的十九大報告中明確指出要“實施健康中國戰略”，強調在我國社會矛盾已經發生變化的今天，需要進一步鞏固和深化醫改成果，不斷滿足人民群眾對醫療服務和健康生活的新要求。[1]然而，近年來，醫療費用居高不下，因病致貧、因病返貧的現象比比皆是，究其原因，一方面是由于醫療資源的稀缺和資源優化配置的不合理，但另一方面，是由于現在醫療服務中嚴重的過度醫療行為。[2]據調查，較2012年，2017年我國人均年均醫療費用增長21.46倍，這種快速的醫療費用的增長，已經成為我國五口之家家庭支出中的重要占比，同時，過度醫療行為也成為阻礙我國“實施健康中國戰略”的重大絆腳石。本文將從過度醫療的定義和表現形式出發，探析過度醫療的本質，總結我國在過度醫療行為治理中存在的問題，同時針對這些問題，有針對性地提出相應的優化路徑。

? 一、過度醫療

? 1.過度醫療的定義

關于過度醫療，學界做出了很多研究，不同學者從不同角度出發，對過度醫療進行了不同層面的解讀，但迄今為止，對于過度醫療的定義，仍存在很多爭議，如對過度醫療的醫療范圍、醫療程度、醫療方式等等都有不同的解釋。筆者對前人的研究成果進行總結，將過度醫療定義如下：

過度醫療是一種在信息不對稱背景下所發生的對患者疾病并不必要的超額醫療服務行為，這種超額醫療服務行為不僅包括過度醫療檢查，同時還有過度藥品開出、過度醫療器械使用和因不必要的超額醫療服務所引起的其他疾病產生。究其根本，過度醫療是一種由于供給誘導需求的行為，同時，這種行為對患者的個人合法權益造成了損害，侵犯了患者的產權。

? 2.信息不對稱

信息不對稱是指在市場經濟的各種交易活動中，買方與賣方對同一種經濟活動背景所掌握的信息不對等的現象。[3]表現在醫療服務市場中，主要是醫生所掌握的醫療服務知識遠遠高于患者，處于壟斷地位，因此在醫療服務過程中，患者處于弱勢地位。科斯理論認為，在交易費用為零的情況下，只要產權明確，就能夠實現資源的最優化配置，[4]然而現實社會中交易費用不可能為零，同時，由于我國醫療機構在市場經濟活動中的地位決定了醫療機構需要有盈利，為了實現利益目標，醫療機構或者醫生會將患者作為經濟收入的主要來源，這種情況下，雖然醫生和患者各自的產權明確，但是有沒有嚴格的產權界限劃分和完善的監管措施，醫療服務的資源配置就無法達成最優。

? 二、我國過度醫療治理中存在的問題

? 1.“以藥養醫”導致“看病貴”問題頻發

“看病難、看病貴”問題一直是我國民生建設中的重要問題，近年來，隨著人工智能和信息工程的發展，大部分醫院推出了“掌上掛號”“在線預約”等服務，緩解了“看病難”的問題，但是“看病貴”的問題還依然存在，隨著社會經濟的發展，“看病貴”的問題愈演愈烈。

究其原因，主要還是因為政府資金投入不足。雖然近年來我國的經濟實力得到了跨越式發展，但我國仍處于發展中國家的地位，民生建設的方方面面都需要政府解決，僧多粥少依舊是我國政府管理目前遇到的難題。在這種情況下，政府對于醫療事業的發展有心無力，特別是一些西部地區和貧困地區，溫飽問題尚不能得到保障，醫療資源尚不能優化配置，就更不用談醫療衛生事業的投入建設了。即使是在我國東部較發達地區，也依舊存在醫療資源投入不足的問題，隨著醫學科學技術的發展，越來越多高科技、精細化的醫療儀器需要引進，越來越高的培訓成本和基建成本需要承擔;另一方面，隨著人們對自身健康水平的重視，越來越多的患者涌入三甲醫院、專家門診，政府對醫療資源的投入顯得杯水車薪。醫療機構為了存活，不得已需要進入市場經濟活動中，為了增加收入，“以藥養醫”成為醫療機構的主要經濟收入。

? 2.監管不力導致尋租現象嚴重

只要有資產，就會有經濟租的產生。醫療服務市場的資產就是醫療信息的不對稱，擁有這種不對稱信息的特權，就能夠在醫療服務過程中占據壟斷地位，但由此而來的也就是各種醫藥公司為了贏取利益而產生的尋租行為。

然而，我國目前對醫療服務市場的監管也相對薄弱。首先，在監管效力上，我國對于醫療服務市場的監管主要依靠法律、行政法規和其他規范性文件，然而法律是一種對事后行為的解決，只有既成事實了，并且造成一定的社會影響，才會由各級人大及人大常委會提請立法，這個過程不僅繁雜而且漫長。其次，在監管力量上，目前我國醫療服務市場的監管力量分散在衛生、醫療保障、藥品監管等相關部門，[5]這些部門各管一頭，只負責自己職能范圍內的監管，因此，推諉和效率低下成為職能部門監管過程中的通病。第三，在監管內容上，目前對我國醫療服務市場的監管內容主要集中在非法行醫方面，對于過度醫療的監管，無論是方式還是范圍，都沒有明確的規定。

在這種監管不力的情況下，醫藥公司為了尋求利益而產生的的尋租行為也潛在地推動了過度醫療行為的產生。

? 3.醫保支付制度不完善

為了保障全民享有基本醫療保障和公共衛生服務，我國不斷推行全民醫保，實現基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。隨著全民醫保的推行范圍不斷擴大，越來越多的人能夠享受到醫保結算所帶來的福利。

但是這其中也隱藏著問題，醫保結算使得患者的個人支出大幅度降低，因此，很多神經官能癥的患者會要求醫生多檢查、多開藥，而且不管疾病大小，總要去三甲醫院搶掛專家號，這在一定程度上也造成了醫療資源的浪費。另一方面，由于醫保支付制度的不完善，很多地方還依然存在著醫療保障卡亂用的情況，比如家里有一名成員享受公費醫療，報銷額度較高，因此，全家人都可以使用這張醫療卡進行醫保結算。第三，由于醫保結算制度的推行，在一定程度上也助推了醫生開具“大檢查、大處方”的可能性。第四，醫保結算的時候只認醫療服務的項目和金額，而不會對醫療處方進行檢查，也就是說，只要醫療服務的項目符合醫保結算范圍，就能夠進行醫保統籌結算。

? 三、過度醫療治理的優化路徑

? 1.完善醫療監管體系

建立三位一體監管制度。首先，相對于外部監管，內部監管往往是最核心的監管，因此，要加強醫療機構的內部監管，在醫療機構內部營造正確的價值導向，提升醫護人員的職業道德，成立內部監管機構，同時，為了防止內部尋租現象的發生，醫療機構的內部監管機構建議從各部門抽調人員兼任，同時每季度進行人員輪換，保證內部監管隊伍的純潔。

其次，充分發揮公民個人和行業協會的監管作用。由行業協會牽頭，組建不同規模的行業監管小組，[6]對轄區內的過度醫療行為進行暗訪，如果發現存在過度醫療行為，將該行為報告醫療機構所在地的行政管理部門，同時抄送醫療機構，由醫療機構舉證其不存在過度醫療的行為，如果確認為過度醫療行為，將由相關行政機關對行業協會進行獎勵。公民個人也是如此，一旦發現過度醫療行為，將該行為報告醫療機構所在地的行政管理部門，由行政管理部門進行檢查和復核，并將結果告知公民個人，如果確認過度醫療行為屬實，對公民個人進行獎勵。

第三，加強行政部門的監管效力。在行政管理過程中，公平和效率往往是一對矛盾的概念存在，保證公平就不能保證效率，保證效率就會有失公平，因此，行政管理部門要能夠做到公平和效率的有機結合，在能力范圍之內，達到邊際效用的最大化，如協調各職能部門，成立專門檢查小組等。

? 2.完善醫療保險支付制度

我國現行的醫療保險支付制度是按照醫保目錄范圍內的項目進行結算，這種結算方式在一定程度上助推了過度醫療行為的產生，無論是從患者角度還是醫生角度，都有可能因為醫保結算后個人支付金額較低的情況而多做檢查，多開藥品。因此，可以參照美國的醫療保險支付制度。美國的醫療保險支付制度采用的是預付制，每個病種在醫保范圍內都有固定的金額上限或者是住院時間上限，如美國對普通疾病的住院規定只有60天的醫保時間，超出60天，就需要由患者自費承擔。我國的醫保支付制度可以借鑒美國的經驗，對于普通疾病，在醫保目錄內設置金額上限和住院時間上限，[7]如果在診療過程中出現確實需要超額檢查的問題，可以在醫保結算時單獨申請，人工審查該醫療活動是否必要，如果鑒定屬于過度醫療行為，則由醫療機構承擔該檢查的費用。

? 3.完善醫護人員薪酬制度

過度醫療行為的產生本質上是由于醫療機構或者醫護人員對利益的追求，雖然我國的醫護人員工資是由國家財政撥款，但是我國現階段仍處于發展中國家，能夠用于醫療服務市場投入的政府資金相對較少，另一方面，由于醫療服務的特殊性，因此培養一個醫護人員的費用和代價是比較高的，醫護人員想要走上工作崗位，需要大量的成本，這些成本不僅包括培訓成本，同時也包括時間成本。國家財政投入的杯水車薪和醫護人員的培養成本遠遠不成正比，這也是醫護人員被尋租的一個重要原因。

因此，想要改善我國醫療服務市場中過度醫療的現象，就應該從醫護人員入手，提高醫護人員的職業素質和道德，更重要的是完善醫護人員的薪酬制度，讓他們能夠感受到自己的付出與收入相平衡，在這種情況下加強職業道德引導，就能夠起到事半功倍的作用。

參考文獻：

[1]黃友庸.基層醫療衛生機構內部控制的現狀及改進措施[J]中國經貿，2018（08）：31-32.

[2]桑潔.我國農村醫療保障模式研究[D]哈爾濱：哈爾濱工程大學，2018.

[3]張凡，張明章.信息不對稱引發醫療糾紛的現狀與思考[J]承德醫學院學報，2018（05）：23-25.

[4]江芹，高繼明.對醫院產權制度改革的思考[J]中國衛生經濟，2013（11）：47-49.

[5]涂詩意.公立醫療機構政府補償與監管機制的框架研究[J]中國醫院管理，2014（01）：28-29.

[6]邱松葵.深圳市民營醫療機構監管研究[D]深圳：中山大學，2008.

[7]沙蔚然.中美醫師職業倦怠狀況對比分析[J]中國醫學倫理學，2016（05）：11-13.

（作者單位：南京東山外國語學校高二（2）班）