患者用藥錯誤致重復用藥引起頭痛、頭暈、惡心及嘔吐1例

獨超

【摘要】1例58歲女性患者，重復服用瑞舒伐他汀鈣片 10mg qd、阿托伐他汀鈣片 10mg qd、血脂康膠囊（主要成份為洛伐他汀及他汀類同系物）0.6g bid調脂、穩定斑塊治療;氟哌噻噸美利曲辛片（早、中午各1片）聯合鹽酸度羅西汀腸溶片（20mg、qd）改善抑郁狀態;服用約20天后，患者出現頭痛、頭暈、惡心及嘔吐的癥狀，入院后立即停止重復使用的藥物，給予調脂、降壓、營養神經、改善循環等治療后，患者癥狀逐漸好轉，12天后好轉出院。經分析可排除疾病因素、其他藥物因素，考慮與重復使用的他汀類藥物、聯合使用的抗抑郁藥物相關。

【關鍵詞】他汀類藥物;抗抑郁藥物;頭痛;頭暈;惡心;嘔吐;不良反應

【中圖分類號】R826.62

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-066-01

用藥錯誤[1]是指藥物在使用過程中發生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件。用藥錯誤可出現于處方、醫囑、藥物標簽與包裝、藥物名稱、藥物混合、配方、發藥、給藥、用藥指導、監測及應用等過程中。重復用藥是指無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。包含三種情況：同一種藥物重復使用，同一類藥物重復使用，藥理作用相同的藥物重復使用。本文介紹的1例患者為用藥錯誤致服用同一類藥物，出現頭痛、頭暈、惡心及嘔吐的癥狀。

1?病例情況

患者，女，58歲，60kg，主因“頭暈、頭痛”收住入院。入院2天前無明顯誘因出現頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后患者自覺上述癥狀可緩解，無視物模糊、黑朦，無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，無肢體麻木、疼痛，無耳鳴、聽力下降，無四肢活動障礙等不適，為行診治，就診于我院。既往“高血壓”病史1年余，血壓最高170/110mmHg，平日間斷服用降壓藥，血壓監測情況不詳;曾于20年前行子宮肌瘤切除術，否認輸血史、外傷史，否認肝炎、結核病史及傳染病接種史，預防接種史不詳，否認食物、藥物過敏史。本次（2018年1月18日）入院前（2017年12月16日）1月于某醫院住院治療，出院后患者忘記醫囑致用藥錯誤，服用以下藥物：氟哌噻噸美利曲辛片（早、中午各1片）、鹽酸度洛西汀腸溶片（20mg、1/日）改善抑郁狀態;瑞舒伐他汀鈣片（10mg、1/日）、阿托伐他汀鈣片（10mg、1/日）、血脂康膠囊（0.6g、2/日）調節血脂;替米沙坦片（40mg、1/日）、酒石酸美托洛爾片（12.5mg、2/日）控制血壓，蘭索拉唑腸溶片（15mg、1/日）抑酸治療。服用約20天后，患者出現嘔吐（共4次，每次量約50ml，前3次為黃色水樣，最后一次呈黑色渣樣，）、頭暈、頭痛、乏力，納差，無法下床;臥床4-5天逐漸加重，未曾進食，也未服藥。患者入院后查體：體溫（T）36.2℃，心率（P）78次.min-1，呼吸（R）19次.min-1，血壓（BP）130/70mmHg。生化全項：Glu 6.52mmol/L，TG 3.66mmol/L;總蛋白[TP] 86.9g/L，球蛋白[GLO] 39.8g/L，均偏高，考慮與嘔吐失水過多相關;患者肝腎功能正常;余無明顯異常。頭顱MRI：多發腔隙性缺血性脫髓鞘。診斷為：1.多發性腦梗死;2.植物神經功能紊亂;3.高血壓3級（極高危組）;經分析多發性腦梗塞為非新發病灶，頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，多考慮與重復使用藥物相關。入院后經給予調脂、降壓、營養神經、改善循環等治療后，2018年1月23日頭暈、惡心較前好轉，開始少量飲食，但四肢仍感乏力;2018年1月26日惡心、嘔吐癥狀消失，可下床行走，頭暈明顯緩解，飲食少許;最后患者于2018年1月29日好轉出院。

2?討論

觀察患者入院前后癥狀變化，結合患者疾病特點、實驗室指標，多考慮頭暈、頭痛、惡心及嘔吐與入院前重復使用兩類藥物相關。（1）他汀類藥物重復使用：包括瑞舒伐他汀鈣片、阿托伐他汀鈣片及血脂康膠囊，血脂康膠囊主要調脂成分為洛伐他汀及他汀類同系物，1.2g血脂康膠囊約含10mg洛伐他汀（該患者服用1.2g/日）;（2）抗抑郁藥物聯合應用：氟哌噻噸美利曲辛片聯合度洛西汀。原因分析如下：（1）.時間相關性：患者在誤服20余天藥物后，出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，停藥后經過對癥治療，逐漸緩解。藥品說明書及馬丁代爾藥物大典示：服用他汀類藥物可能出現頭痛、頭暈的不良反應[2]，且他汀類藥物不良反應有重疊，患者錯誤服用三種他汀類藥物20余天，導致不良反應加重，出現頭痛、頭暈的癥狀。氟哌噻噸美利曲辛片的不良反應有頭暈，發生率為2.1%[3]。鹽酸度洛西汀腸溶片的不良反應有惡心、嘔吐，發生率為1%-10% [4]。患者服用上述藥物20余天，入院2天前出現癥狀，當時并未停藥，與患者服藥具有時間相關性，多考慮與藥物不良反應相關。（2）.患者用藥錯誤致重復用藥：由于患者出院后，繼續服藥治療，忘記具體醫囑，導致錯誤服藥致重復用藥。其中他汀類藥物作用機制相同，患者使用三種他汀類藥物，屬于重復用藥，會增加不良反應的發生。相關文獻不支持他汀聯用，如：《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》并沒有推薦他汀類藥物可以同服;《中國成人血脂異常防治指南2016》也沒有指出他汀類藥物可以合并降血脂，洛伐他汀和阿托伐他汀經肝臟CPY3A4代謝，瑞舒伐他汀90%以原型排泄，加重肝腎代謝壓力。兩類抗抑郁藥機制各不相同，氟哌噻噸美利曲辛片是由兩種常見化合物組成的復方制劑：氟哌噻噸是一種噻噸類神經阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮特性。度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制藥。《馬丁代爾藥物大典》[9]中對鹽酸度洛西汀這樣表述：不建議度洛西汀和其他抗抑郁藥合用。相關文獻也不推薦聯合應用，如：《2015BAP循證指南：抗抑郁藥治療抑郁癥》。因此，患者屬于用藥錯誤。（3）.患者具有藥物依耐性：患者經常喜歡服藥，自覺服藥后癥狀可減輕，致使患者服藥品種較多，尤其是同類藥物不斷在體內積聚，當積聚的藥物達到一定濃度時，會出現不良反應的加重，甚至蓄積中毒。

隨著我國人口老齡化進程的加劇，會有更多的患者需要終身服藥治療，警惕藥物不良反應，避免、減少用藥錯誤的發生，需要更多的臨床藥師進行藥物重整，為患者提供全面、專業的用藥教育，體現藥師價值，減少用藥錯誤的發生，維護公眾用藥安全。

參考文獻：

[1]?張曉樂.用藥錯誤：概念、報告和分類.中國醫學論壇報，2011，10（20）：A06.

[2]?劉青青，陳霞.他汀類藥物不良反應文獻分析[J]. 西北藥學雜志.2015，3：309-312.

[3]?馬麗華，熊文，高燁.黛力新不良反應誤診誤治2例[J].當代醫學，2011，33：098.

[4]?趙明，梁涼，朱愿超等.度洛西汀致不良反應的文獻分析[J].中國新藥雜志，2014，23：22.