剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI診斷價(jià)值探討

鄧靜

【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI診斷價(jià)值。方法：將我院2017.10-2019.8收治的32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者納入研究中，所有病例均經(jīng)病理確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，將32例患者臨床超聲影像學(xué)資料及MRI影像學(xué)資料交由我院資深醫(yī)師進(jìn)行診斷，分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者M(jìn)RI影像征象，對(duì)比兩種檢查方法的診斷錯(cuò)誤情況。結(jié)果：MRI診斷錯(cuò)誤率顯著低于超聲診斷（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診斷中應(yīng)用MRI進(jìn)行檢查診斷可有效減少誤診發(fā)生，應(yīng)積極推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;MRI;診斷價(jià)值;探討;超聲檢查;對(duì)比研究;漏診情況

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0140-01

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，早孕期孕婦無特異性臨床表現(xiàn)，診斷中易發(fā)生誤診漏診。在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早孕期盲目實(shí)施清官術(shù)易發(fā)生大出血性休克，中期易發(fā)生子宮自發(fā)性破裂，而晚期因胎盤植入，再行剖宮術(shù)時(shí)術(shù)中易出現(xiàn)大出血，病情危害程度較大，與異位妊娠同屬于危險(xiǎn)妊娠事件。近年來隨著二胎政策開放，進(jìn)行二次生育的人數(shù)增多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯上升。為此.如何對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行早期診斷和及時(shí)正確治療，對(duì)于預(yù)防或減少子宮破裂、難以控制性的大出血的發(fā)生至關(guān)重要，也是目前提高剖宮產(chǎn)術(shù)后女性生殖健康安全需立即解決的問題。當(dāng)前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及指南，實(shí)際診斷工作中超聲診斷因其簡(jiǎn)便、快捷、成本低被廣泛用于臨床剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的篩查中，但超聲診斷應(yīng)用時(shí)存在一定局限性，易造成誤診、漏診情況，不利于此類患者早期接受診治。核磁共振（MRI）作為新型影像學(xué)檢查診斷技術(shù)，關(guān)于MRI用于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的臨床診斷價(jià)值的相關(guān)研究較少，本文即通過觀察我院收治的32例CSP患者M(jìn)RI的臨床影像學(xué)特征，并對(duì)比超聲檢查結(jié)果漏診隋況，以明確MRI用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者診斷中的臨床價(jià)值，詳細(xì)報(bào)道見下文。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入我院2017.10-2019.8收治的32例經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡19～44歲，平均30.2歲。30例患者有停經(jīng)史，3例患者有清官病史，26例陰道流血，14例患者合并不同程度下腹部疼痛，32例患者均接受經(jīng)陰道超聲檢查后再接受MRI平掃及增強(qiáng)檢查。患者知情本次研究?jī)?nèi)容，愿將其臨床資料用于此次研究。

1.2檢查方法

1.2.1 MRI檢查方法

使用Siemens Avant 1.5T磁共振掃描以進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，待呼吸平靜后掃描整個(gè)盆腔，先進(jìn)行MRI平掃后再行增強(qiáng)掃描。橫軸面T2WI參數(shù)設(shè)置為：TR5420ms，TE96 ms，矩陣256×256，視野260mmx²60mm，層間距1.2mm，層厚4mm。橫軸面TIWI參數(shù)設(shè)置為：TR683ms，TE11ms，矩陣256×256，視野保持260mmx²60mm，層間距保持1.2mm，層厚4mm。矢狀面T2WI序列掃描參數(shù)設(shè)置為：TR6050ms，TE96 ms，矩陣256x²56，視野保持260mmx²60mm，層厚保持4mm，層間距保持1.2mm。以Gd-DTPA作為增強(qiáng)掃描對(duì)比劑，根據(jù)患者體重控制劑量0.1mmol/kg，注射流率控制在2ml/s，注入對(duì)比劑后使用Vibe序列實(shí)施T1WI矢狀面抑脂動(dòng)態(tài)掃描，參數(shù)設(shè)置為：TR4.51ms，矩陣320×320，視野保持260cmx²60cm，TE12ms，層厚保持3mm，層間距1.2mm。最終再行TIWI抑脂序列橫軸面掃描，其參數(shù)設(shè)置與平掃TIWI序列一致。

1.2.2超聲檢查方法

采用SC2000超聲掃描儀，陰道探頭頻率9-4MHz。囑患者檢查前排空膀胱，取病患膀胱截石位，經(jīng)陰道探查子宮、雙側(cè)附件及盆腔情況，觀察瘢痕位置、妊囊著床位置、大小、形態(tài)及孕囊和附著子宮肌層血流情況。

1.3觀察指標(biāo)

分析MRI影像學(xué)表現(xiàn)，并將患者超聲檢查結(jié)果與MRI檢查交由我院資深醫(yī)師進(jìn)行診斷，對(duì)比兩種檢查方法的診斷錯(cuò)誤發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，%表示計(jì)數(shù)資料，卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果分析

本次研究中MRI診斷出單純?cè)心倚突颊?2例，混合團(tuán)塊型患者10例，診斷錯(cuò)誤0例，診斷錯(cuò)誤率為0.0%。22例單純?cè)心倚突颊進(jìn)RI表現(xiàn)為：孕囊著床于子宮前下壁切口處，患者官腔中、上段可見孕囊，其中5例患者孕囊內(nèi)見胚芽;周圍子宮肌層信號(hào)均勻，宮頸形態(tài)正常，子宮前壁下段切口處有低信號(hào);宮頸管中未見孕囊，增強(qiáng)掃描孕囊及切口未見強(qiáng)化，其中最大孕囊直徑5.63cm，位于子宮后區(qū)位6例，位于子宮前屈位16例，呈卵圓形、不規(guī)則或葫蘆狀，21例向官腔生長(zhǎng)，妊娠囊與膀胱間子宮肌厚度在2.7mm～6.5mm之間，4例向子宮肌層生長(zhǎng)，1例突破子宮漿膜層并推壓前方腸管，另1例妊娠囊與瘢痕及前腹壁廣泛粘連。妊娠囊與膀胱間子宮肌厚度在1.2mm～1.8mm之間。10例混合團(tuán)塊型患者M(jìn)RI表現(xiàn)為：子宮峽部增大，主要表現(xiàn)為混合性信號(hào)，高低混雜不均，分布較為紊亂，患者包塊向子宮切口處浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其中2例包塊突破漿膜層累及前方膀胱，其官頸管內(nèi)無孕囊，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)包塊不規(guī)則非均勻強(qiáng)化，邊界顯示大多清晰，部分無明顯包膜。

2.2 MRI診斷與超聲診斷對(duì)比

本次觀察中經(jīng)陰道超聲檢查診斷錯(cuò)誤8例，診斷錯(cuò)誤率為25.0%，與上述MRI診斷錯(cuò)誤率0.0%對(duì)比可知，MRI診斷錯(cuò)誤率顯著低于超聲診斷（X²=28.571，P=0.901）。

2.3治療結(jié)果

MRI診斷正確32例患者，其中12例術(shù)前口服米非司酮?dú)⑴撸?0例術(shù)前進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);針對(duì)22例向官腔方向生長(zhǎng)的患者實(shí)施孕囊清除術(shù)，針對(duì)10例向子宮肌層生長(zhǎng)的患者實(shí)施病灶切除修補(bǔ)術(shù)，所有患者均獲得良好治療，未發(fā)生大出血等情況。

3討論

異位妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均為危險(xiǎn)妊娠事件，此兩種危險(xiǎn)妊娠對(duì)孕婦危害性較大，為臨床孕、產(chǎn)婦死亡的常見原因之一，其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠近年來發(fā)病率有所上升，研究提示剖宮產(chǎn)的推廣及二胎政策開放為本病發(fā)病率上升重要因素。關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具體發(fā)病機(jī)制的研究尚未明確，相關(guān)研究中僅猜測(cè)此病為切口愈合不良，受精卵在子宮內(nèi)經(jīng)過這些愈合不良的手術(shù)切口中存在的微小通道侵入子宮肌層，繼而在裂隙或裂隙附近著床發(fā)育所引起。常見子宮切口愈合不良包括瘢痕內(nèi)陷、局部?jī)?nèi)膜發(fā)育不良等。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要危害性可從妊娠早期、中期、晚期體現(xiàn)，早孕期患者實(shí)施清官術(shù)時(shí)易發(fā)生大出血，中期可導(dǎo)致子宮自發(fā)性破裂，晚期則易在剖宮產(chǎn)術(shù)中造成難控制性大出血。

由于本病危害性較大，早期檢查工作對(duì)于保障女性妊娠安全至關(guān)重要。臨床檢查中超聲檢查具有易操作、成本低、診斷符合率較高等優(yōu)勢(shì)，被推薦為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠首選檢查方案，但在部分學(xué)者的研究當(dāng)中指出超聲診斷很大程度上依賴于操作人員的臨床檢查經(jīng)驗(yàn)及檢查切面的選擇，有一定可能出現(xiàn)假陰性病例，增加了患者漏診風(fēng)險(xiǎn)。

磁共振成像技術(shù)作為新興影像學(xué)技術(shù)，對(duì)軟組織分辨率較高，可進(jìn)行多方位、多序列掃查，早期及中期檢查中患者M(jìn)RI表現(xiàn)多樣，而后期切口疤痕組織TIWI呈等、低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈低信號(hào)。MRI在解剖顯示上優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，在盆腔結(jié)構(gòu)評(píng)估中也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠檢查中可對(duì)患者孕囊的位置、大小、形態(tài)、肌層侵入情況進(jìn)行清晰顯示，并可精準(zhǔn)測(cè)量患者峽部變薄的厚度，利于臨床治療方案的選擇。在早期臨床診斷中，早期及中期切口肉芽組織在單純?cè)心倚突颊叩臋z查中，可見均勻且清晰的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分患者可見結(jié)節(jié)狀胚胎結(jié)構(gòu)。而團(tuán)塊混合型患者的檢查中，可見信號(hào)與子宮肌層分界不清，TIWI表現(xiàn)為等低混雜信號(hào)，T2WI出現(xiàn)高低混雜信號(hào)，部分者患者的團(tuán)塊中可見長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。在切口孕囊位置MRI表現(xiàn)為：矢狀位顯示較好，可見子宮前壁下段TIWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，T2WI脂肪抑制高信號(hào)的囊狀結(jié)構(gòu);絨毛侵入子宮肌層表現(xiàn)為：肌層局部變薄，TIWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，合并出血?jiǎng)t表現(xiàn)為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào);切口瘢痕MRI表現(xiàn)為：矢狀位顯示良好TIWI、T2WI均為低信號(hào)，增強(qiáng)無強(qiáng)化。本次研究中MRI診斷錯(cuò)誤率顯著低于超聲診斷（P<0.05），表明MRI在臨床診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，不過，MRI成本較高，推廣受地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平限制，因而推薦在進(jìn)行子宮瘢痕妊娠患者的早期篩查工作中依然使用超聲檢查，經(jīng)超聲檢出后，需對(duì)患者進(jìn)行一步治療時(shí)再行MRI檢查，以便明確患者病情實(shí)施針對(duì)性治療。

綜上所述，臨床剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床檢查中，MRI可清晰顯示患者的孕囊的位置、大小、肌層侵入情況等，對(duì)比超聲檢查診斷錯(cuò)誤率更低，可在臨床積極推廣應(yīng)用。