老年闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術對營養狀態炎癥反應的影響及臨床效果分析

崔 凱, 周子鵬

(河北省秦皇島市工人醫院普外科， 河北 秦皇島 066200)

闌尾炎是由于多種因素導致闌尾出現炎性改變，常見于青年男性，臨床上多為急性闌尾炎，發病率在10%左右[1]。闌尾炎可發生于各年齡層，但老年患者由于機體功能衰退，具有并發癥多及病死率高特性，老年急性闌尾炎患者病死率可達青年患者8倍以上。急性闌尾炎主要表現為腹痛、胃腸道癥狀、低熱等，通常采用手術治療[2]。傳統開腹闌尾切除術(OA)是首選治療闌尾炎手術方式，而隨著腹腔鏡技術發展，腹腔鏡闌尾切除術(LA)越來越多應用于闌尾炎治療中[3]。LA與OA相比，可有效明確病灶區域，從而避免不必要切除；對患者創傷較小，利于患者恢復。手術屬于創傷，會導致人體出現免疫反應及炎癥反應；患者腹部手術后常出現胃腸道不適，降低進食，影響患者營養狀況，不利于患者恢復；目前，有關兩種術式術后營養狀況報道較少。基于此，本研究采用LA及OA治療老年闌尾炎患者，旨在比較兩種術式術后營養狀況及炎癥因子水平。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月到2018年8月于本院收治老年闌尾炎患者80例，按簡單隨機分組分為OA組與LA組，各40例，一般資料詳見表1。

1.2納入、排除標準:納入標準：①根據臨床病癥、血常規及影像學檢測確診為闌尾炎患者，診斷標準如下，查體發現患者下腹疼痛或反跳痛，臨床表現為惡心嘔吐、腹脹不適，B超檢查顯示闌尾影腫大、腹腔積液及闌尾區包塊形成，血中白細胞或中性粒細胞百分比增加，有手術指征；②單純性闌尾炎患者；③世界衛生組織中的年齡段劃分標準：年齡≥60歲；④患者及家屬知情并簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會同意。排除標準：無法耐受手術者；凝血功能障礙者；肝腎功能嚴重障礙者；腹部手術史患者；闌尾周圍膿腫或已形成包塊患者；惡性腫瘤患者；心腦功能嚴重障礙患者；精神疾病患者；急性感染期患者；手術治療前已進行保守治療者；急性闌尾炎發作超過72h。

1.3手術方法:OA組采用OA術式治療，術前常規給予抗生素預防術后切口感染，患者平臥位，消毒鋪巾后進行麻醉，作斜形切口3～6cm，分離闌尾后在闌尾系膜及闌尾動脈處進行雙重結扎，切斷闌尾后處理殘端并采用包埋縫合。LA組采用LA術式，術前常規給予抗生素預防感染，患者頭底腳高體位，麻醉后在臍下作25mm左右弧形切口，置入穿刺通道器，在通道器上方孔位置建立氣腹，壓力維持在14mmHg左右；通道器下孔置入腹腔鏡，右孔置入超聲刀，左孔置入抓鉗；通過腹腔鏡探查患者腹腔，發現腹腔積液則給予吸取處理，洗凈腹腔積液后，通過抓鉗提起闌尾后采用超聲刀切除，超聲氣化處理殘端。兩組患者均觀察至出院1周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4觀察指標:①采用溴甲酚綠比色法檢測兩組患者術前及術后3d血清白蛋白及血清總蛋白水平，采用氰化高鐵血紅蛋白測定法檢測兩組患者術前及術后3d血紅蛋白水平，試劑盒分別購于上海榮創生物公司及美國sigma公司；②通過酶聯免疫吸附法檢測兩組患者術前及術后3d血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C型反應性蛋白(CRP)水平，通過放射免疫分析法檢測兩組患者治療前后白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒分別購于上海通蔚公司及北京奧維亞生物公司；③統計兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度、1次手術成功率，一次手術成功率標準為成功將闌尾完全切除；④統計兩組患者術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間；⑤統計兩組患者隨訪期間術后并發癥發生率。

1.5統計學方法:數據采取SPSS17.0軟件進行處理，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白、TNF-α、CRP、IL-6、出血量、切口長度、手術時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間指標用兩獨立樣本t檢驗分析；一次手術成功率、并發癥發生率采用卡方檢驗分析，P<0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者營養狀態比較:術前兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白及血清總蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3d，LA組血清白蛋白、血紅蛋白及血清總蛋白水平高于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者營養狀態比較(g/L)

2.2兩組患者炎性反應水平比較:手術前，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后3d，LA組TNF-α、CRP、IL-6水平低于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者炎性反應水平比較

2.3兩組患者圍術期指標比較:LA組術中出血量、切口長度少于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者1次手術成功率、手術時間無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組患者圍術期指標比較

2.4兩組患者恢復情況比較:LA組首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間均短于OA組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表5。

2.5兩組患者并發癥發生率比較:兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表6。

表5 兩組患者恢復情況比較

表6 兩組患者并發癥發生率比較

3 討 論

老年闌尾炎患者發病時癥狀較少且不典型，將增加診斷難度；另一方面老年闌尾炎患者抵抗力差，體內血管、淋巴發生退行性變化，闌尾壁薄且血管硬化，在發炎后常出現壞死及穿孔，其中穿孔率可達30%以上[4]。因此，老年闌尾炎患者相比于中青年患者死亡率更高，確診后需及時治療。

OA術式較為成熟，手術操作簡單、安全性較高，但由于麻醉及手術視野影響，難以清除腸道及盆腔內積液，術后可能導致各種并發癥發生[5]。LA手術視野開闊，可幫助全面探查腹腔并充分暴露闌尾；腹腔鏡體積較小，手術過程中可減少對腹腔影響，防止出現粘連性腸梗阻而利于患者早期胃腸功能恢復；腹腔鏡手術可防止患者病變闌尾接觸腹壁組織，造成感染，還可避免術者手套中微粒物質進入腹腔導致腸道粘連；腹腔鏡手術創傷較小，患者術后疼痛感較低，利于患者術后恢復；腹腔鏡手術切口較小，愈合后形成瘢痕小，不影響美觀[6]。但腹腔鏡手術對于復雜闌尾炎患者手術時間明顯延長，且醫療費用更高。

血白蛋白是脊椎動物體內血漿含量最為豐富蛋白質，是評價營養不良的主要指標[7]；血紅蛋白是紅細胞內運輸氧氣的特殊蛋白質，其水平降低表示蛋白質攝取不足，會增加營養不良相關死亡風險；血清總蛋白包含白蛋白及球蛋白，可用于檢測人體營養狀態。本研究中LA組術后營養狀況更好，可能原因為LA創傷較小，利于患者胃腸道功能恢復。手術屬于創傷，會導致人體出現免疫反應及炎癥反應；TNF-α屬于一種單核因子，生物學活性廣泛，水平升高提示機體出現炎癥反應[8]；IL-6是一種細胞因子，可誘導釋放炎癥因子，引起炎癥反應；CRP是受到炎癥刺激時產生急性相蛋白，出現炎癥反應時濃度明顯上升[9]。本研究中LA組引起炎癥反應更小，可能原因為LA對患者創傷較小，引起機體炎性應激反應較小，李曉歡等[10]研究發現LA治療穿孔性闌尾炎術后炎癥因子升高幅度更低。本研究中LA組術中出血量、切口長度更小，可能原因為腹腔鏡手術屬于微創手術，切口小，且采用超聲刀進行操作，進一步減少出血情況，蔣安科等[11]研究發現采用LA治療急性闌尾炎術中出血量更低。本研究中LA組術后恢復更好，說明LA術式更利于患者恢復。本研究中LA組并發癥發生率高于對照組，可能原因為手術患者多為急性闌尾炎患者，容易出現壞疽及腹腔膿腫，而LA術中為更好切除壞死部分需調整體位，可能造成結腸過度移動而損傷；體位改變過程還可能造成炎性滲出物外露引起腸管粘連，導致腸梗阻；腹腔鏡手術常用腹腔沖洗避免感染，但腹腔鏡下難以吸收完全以致膿腫，故可改用潔凈紗布熏吸盆腔，從而防止膿腫發生，同時盡量避免在術中改變體位。

綜上所述，LA治療老年闌尾炎患者營養狀態恢復更好，可減輕炎癥反應，術中出血量及切口長度更少，術后恢復更好。