冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并慢性腎病與慢性炎癥因子的關系探討

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD)，對人類健康有重大影響，年齡55歲以上男性和女性終身患病風險為67%[1]。隨著腎功能下降，心血管事件發生風險增加。有研究表明，腎功能下降是心血管疾病發展的獨立危險因素。與無慢性腎病(CKD)的CHD病人相比，合并CKD的CHD病人預后不良。CHD重要的病理基礎是動脈粥樣硬化(AS)，它是一種炎癥性疾病，炎癥細胞在其發生發展過程中發揮關鍵性作用。32項前瞻性研究包括79 036例病人的薈萃分析，包括無血管疾病、穩定血管疾病和急性血管疾病30 d病人，結果顯示脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平與CHD和心血管疾病死亡率呈線性相關[2]。CKD是一種炎性疾病，病人有較高的炎性細胞因子生成[3-4]。有研究表明，CKD病人Lp-PLA2濃度和活性明顯高于健康人[5]。超敏C反應蛋白(hs-CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)是炎癥反應的關鍵因素，與炎癥反應程度密切相關。本研究探討hs-CRP、Hcy、Lp-PLA2炎性因子與CHD合并CKD病人之間的關系，為改善CHD合并CKD病人預后提供研究方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月—2017年11月于山西省人民醫院心內科住院確診為CHD病人286例，分為CHD組202例，其中男97例，女105例，年齡(66.43±8.48)歲；CHD合并CKD組84例，其中男40例，女44例，年齡(68.92±9.28)歲。

1.2 納入與排除標準 CHD診斷標準：采用Judkin′s法進行冠狀動脈造影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及主要分支，有一支直徑狹窄≥50%即可診斷。CKD是指腎損傷(>3個月)，顯示腎臟結構或功能異常，腎小球濾過率下降或不下降；腎損傷表現為病理學檢查異常或腎損害體征(包括異常的血液和尿液檢查或影像學檢查異常)；腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月，無論是否有腎臟損傷的證據。排除標準：心內膜炎、心肌炎、肝病、急慢性感染、腫瘤等。

1.3 研究方法 收集受試者相關病史，抽取入院次日清晨空腹靜脈血，檢測指標包括血脂、尿酸、hs-CRP、Lp-PLA2、Hcy水平。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較 單位：例

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組年齡、體質指數(BMI)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖(GLU)、血尿酸水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。CHD合并CKD組血清hs-CRP、Lp-PLA2和Hcy水平顯著高于CHD組(P<0.05)。詳見表2。

項目CHD組(n=202)CHD合并CKD組(n=84)P年齡(歲)66.43±8.4868.92±9.280.29BMI(kg/m2)25.38±3.3924.90±2.890.26TC(mmol/L)3.92±1.013.90±1.040.86LDL-C(mmol/L)2.37±0.732.33±0.780.62GLU(mmol/L)5.59±1.635.89±1.820.18尿酸(μmol/L)310.39±83.80330.05±88.120.76hs-CRP(mg/L)1.72±2.033.05±2.900.00Lp-PLA2(ng/mL)156.89±65.65262.50±173.110.00Hcy(μmol/L)17.55±7.1321.52±9.250.00

2.3 CHD合并CKD影響因素的分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，hs-CRP、Lp-PLA2和Hcy是CHD合并CKD的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHD合并CKD影響因素的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析預測CHD的診斷價值 hs-CRP預測CHD病人發生CKD的診斷臨界值為1.065 mg/L，靈敏度為97.6%，特異度為56.4%；Lp-PLA2預測CHD病人發生CKD的診斷臨界值為257.770 ng/mL，靈敏度為39.3%，特異度為97.0%；Hcy預測CHD病人發生CKD的診斷臨界值為17.450 μmol/L，靈敏度為65.5%，特異度為61.9%。詳見表4。hs-CRP、Lp-PLA2、Hcy的AUC分別為0.749、0.757、0.644(見圖1)，表明三者可預測CHD合并CKD。

表4 各指標ROC生存曲線分析結果

圖1 血清Lp-PLA2、hs-CRP和Hcy預測CHD的ROC曲線

3 討 論

CHD的重要病理基礎是AS，在炎癥反應中起重要作用。hs-CRP是由肝細胞分泌的非特異性急性時相蛋白，是目前臨床常用的血清炎癥標記物。近年來，有研究發現在CHD的發生發展中，hs-CRP作為炎癥標記物，是CHD發生的獨立危險因素。有研究發現，CKD病人心血管并發癥患病率逐漸增加[6]。本研究結果顯示，CHD合并CKD組hs-CRP水平較CHD組明顯升高；Logistic 回歸分析結果顯示，hs-CRP是CHD合并CKD的危險因素。hs-CRP預測CHD病人發生CKD有一定的診斷價值，其靈敏度較高，但特異度偏低。

Lp-PLA2是磷脂酶家族的亞型，也稱為血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)，是非Ca2+依賴性酶，由巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌，可水解氧化磷脂的氧化低密度脂蛋白產生脂質炎性物質，如溶血磷脂酰膽堿和氧化游離脂肪酸，從而產生多種動脈粥樣硬化作用，包括內皮細胞和內皮細胞死亡、功能障礙，促進黏附因子和細胞因子的產生。這些物質進一步產生自我強化的循環，由炎癥細胞的趨化作用產生較多的促炎物質[7]。相關研究表明，CKD組Lp-PLA2濃度和活性均顯著高于健康對照組[5]。本研究結果顯示，CHD合并CKD組Lp-PLA2水平明顯高于CHD組；Logistic回歸分析結果顯示，Lp-PLA2是CHD合并CKD的危險因素。Lp-PLA2預測CHD病人發生CKD有一定的診斷價值，其特異度較高，但靈敏度偏低。

Hcy是甲硫氨酸甲基化產生的細胞毒性含硫氨基酸。有研究表明，Hcy是心血管疾病發生的獨立危險因素，血清Hcy水平與心血管疾病嚴重程度呈正相關[8]。血清Hcy水平可作為監測老年CKD發生、發展的一個重要指標[9]。本研究結果顯示，CHD合并CKD組Hcy水平較CHD組升高；Logistic回歸分析結果顯示，Hcy是CHD合并CKD的危險因素。Hcy預測CHD病人發生CKD有一定的診斷價值，但其特異度及靈敏度均偏低。

本研究結果證實炎癥因子與CHD和CKD的相關性，提示Lp-PLA2和hs-CRP可作為心血管損害的預測因子，其具體機制仍需進一步深入研究。