血管內超聲技術在冠心病經皮冠狀動脈介入治療中的臨床應用價值

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，根據世界衛生組織統計顯示，CHD發病率及死亡率呈逐年上升趨勢，每年新發CHD病人75萬例以上，嚴重威脅人類健康[1]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是公認的指導冠狀動脈介入的“金標準”，但CAG僅顯示被造影劑填充的管腔輪廓，無法準確診斷冠狀動脈粥樣硬化早期病變，且易低估病變范圍。血管內超聲技術(intravascular ultrasound，IVUS)可觀察冠狀動脈管壁、斑塊結構和斑塊組成，在CHD診治中有重要的指導作用[2]。據報道，支架置入后經IVUS觀察發現，不完整支架擴張、程序性支架畸形、管腔直徑與血管再狹窄及支架血栓形成有關[3]。因此，冠狀動脈與支架置入信息可較好地評估冠狀動脈介入的治療效果。IVUS可提供真實的血管信息，彌補血管造影存在的不足[4]。本研究以我院收治的208例CHD病人為研究對象，分析CAG與IVUS顯像技術在CHD經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手術治療中的應用價值，旨在為冠心病的診斷和治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年7月我院收治的臨床診斷為CHD病人208例，其中男109例，女99例，年齡42～70(63.17±10.32)歲。依據檢查方法不同分為兩組，其中接受IVUS引導下PCI治療的病人93例(IVUS組)，接受CAG引導下PCI治療的病人115例(CAG組)。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：高血壓診斷標準為靜息收縮壓≥140mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；高脂血癥診斷標準為總膽固醇≥5.2 mmol/L。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合CHD診斷標準[5]；冠狀動脈造影顯示單個或多個血管病變，靶病變狹窄≥50%，具有行冠狀動脈內介入治療的指證；病人及家屬均知情同意；符合IVUS檢查適應證。排除標準：有CAG檢查禁忌證，如存在嚴重心律失常、急性感染、肝腎功能損害、凝血功能障礙、碘制劑過敏等；有IVUS檢查禁忌證；急性ST段抬高型心肌梗死、外周血管疾病、慢性心力衰竭、甲狀腺疾病病人；實施急診補救性PCI的冠心病病人；一次住院行兩次以上PCI手術者，既往有PCI或冠狀動脈旁路移植術史。

1.3 檢查方法

1.3.1 CAG組 PCI術前和術后行CAG，指導病人在導管檢查床上取平臥位，之后對雙側腹股溝區皮膚消毒，范圍從腹部臍水平到膝關節上部。操作醫師從左側或右側股動脈穿刺，將7號動脈鞘管置入，之后依次實施左右冠狀動脈造影及多體位投照觀察造影，并記錄造影圖像。上述操作由兩位專業心血管PCI手術醫師完成。

1.3.2 IVUS組 于PCI術前和術后行IVUS。冠狀動脈內給予硝酸甘油200 μg后，使用20 MHz，2.9 Fr IVUS成像導管進行IVUS。將超聲導管盡可能送至被檢查冠狀動脈遠端，以0.5 mm/s或1.0 mm/s速度進行電動回撤，同時記錄冠狀動脈超聲圖像，獲得360°血管橫截面圖像，并用S-VHs錄像帶與Kodak光盤實時錄像。

1.4 PCI治療方法 所有病人在術前均口服氯吡格雷(常州制藥廠有限公司生產，國藥準字：H20153216，批號：20151008)300～600 mg，阿司匹林(河北常山生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H13022944，批號：20100929)325 mg；同時完善碘過敏實驗、常規檢查，并建立靜脈通道，指導病人平臥手術臺上，給予常規消毒鋪巾及局部麻醉。CAG組根據CAG結果和目測結果選擇支架大小，確定所需壓力。IVUS組球囊擴張與支架置入后行IVUS檢查，評價支架大小與支架貼壁情況，若貼壁不良，再次行高壓擴張。PCI術中給予肝素注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司生產，國藥準字：H32022088，批號：20150702)治療，術后常規行心電圖檢查和心電監護。PCI手術均由專業介入醫生完成。PCI治療成功指標：術后血流恢復，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)>2級，冠狀動脈血管殘留狹窄<30%。

1.5 觀察指標 ①采用IVUS與CAG檢查，判斷兩組血管病變情況。②觀察兩組支架置入情況。③評價支架置入效果[6]，置入最佳標準：支架完全貼壁，位置滿意，長度足夠；支架對稱指數(即支架內腔最小直徑/最大直徑)≥0.7；最小支架腔截面積/平均參考血管段管腔截面積>0.8。④出院后對病人進行12個月隨訪，觀察并記錄術后主要不良心血管事件(MACE)發生情況，包括死亡、心肌梗死、心絞痛住院、亞急性血管閉塞、再次PCI。

2 結 果

2.1 兩組血管病變情況比較 IVUS組血管病變數為122處，CAG組血管病變數為150處。兩組病變數與病變部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組血管病變情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組支架置入情況比較 IVUS組支架擴張時最大球囊壓力、管腔直徑最大獲得值及PCI后最小管腔直徑均大于CAG組(P<0.05)。兩組支架數量、支架直徑、靶病變直徑狹窄程度、操作時間及手術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組支架置入情況比較

2.3 兩組支架置入效果評價 IVUS組138處血管病變，CAG組178處病變，其中IVUS組125處行介入干預，CAG組141處行介入干預。置入術后分別采用IVUS與CAG檢查評價即刻效果，IVUS顯示28處支架開放不理想，需再次行高壓球囊擴張，CAG顯示2處置入不理想，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。再次球囊擴張后評價術后殘余狹窄情況，IVUS組PCI后殘余狹窄率明顯小于CAG組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組支架置入效果評價

2.4 兩組臨床結局比較 IVUS組因心絞痛住院及亞急性血管閉塞發生率均顯著低于CAG組(P<0.05)；IVUS組死亡、心肌梗死及再次PCI發生率與CAG組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床結局比較 單位：例(%)

3 討 論

CAG進行介入性手術干預的指征(狹窄程度≥75%)為臨床手術的“金標準”。相關研究調查顯示，部分臨床有癥狀的病人因血管造影無指證而喪失治療機會[7]。CAG可顯示血管腔徑，無法觀察血管壁結構，且由于透射方位不同，對狹窄嚴重程度不明確的中間病變，無法做出明確診斷[8]。若冠狀動脈呈彌漫性病變，CAG評價冠狀動脈狹窄程度，常選擇相鄰“正常血管”為參考值，導致低估血管嚴重程度[9]。IVUS可圍繞血管周徑進行360°掃描，從而獲得橫斷面圖像，該圖像能清晰顯示管腔形態、血管管壁及粥樣硬化斑塊組織形態學特征[10]。IVUS可精確測量血管直徑及總截面積，精確分析中間病變，確定狹窄程度，可指導臨界病變選擇合理的治療方案。有研究指出，IVUS可用于指導PCI術球囊與支架選擇，促進支架置入效果的提高[11]。本研究結果顯示，兩組超聲檢查結果病變數量與病變部位，操作時間與手術成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明采用IVUS技術對手術時間及PCI成功無明顯影響。

臨床研究表明，IVUS指導下的支架置入可增大支架內最小管腔面積，6個月后隨訪結果顯示，支架置入部位再次血管形成率顯著下降[12]。本研究結果顯示，IVUS組管腔直徑最大獲得值與PCI后最小管腔直徑大于CAG組，PCI后殘余狹窄率明顯小于CAG組，隨訪12個月結果顯示，IVUS組亞急性血管閉塞發生率顯著低于CAG組。分析原因可能由于IVUS測得的管腔直徑為更大的血管管腔直徑，從而指導支架選擇較大的型號，充分擴張球囊，從而降低術后殘余狹窄率[13]。相關研究顯示，網狀支架顯著降低介入治療的近期及遠期并發癥發生率，但支架內再狹窄發生率達30%～45%[14-15]。支架內再狹窄多數是由于支架置入“亞理想狀態”造成。由表4可知，PCI術后行IVUS檢查顯示，22.40%病人支架置入不理想，需行高壓球囊再擴張，術后隨訪顯示，再次PCI病人減少。說明IVUS可正確評估支架置入效果，高壓球囊再擴張可使血管總截面積、管腔面積再擴大，減少術后殘余狹窄及再次狹窄。由表5可知，IVUS指導下病人心絞痛住院、心肌梗死發生率顯著降低。結果表明，IVUS有利于提高PCI手術遠期療效，與臨床研究[16-17]一致。陸浩等[18]研究顯示，對IVUS指導的PCI手術病人隨訪2年發現，IVUS組心臟事件發生率明顯低于CAG組。盡管PCI手術已相當成熟，但分支閉塞、急性心肌梗死導致PCI手術失敗。IVUS可明確斑塊部位與性質，并區分斑塊與側支血管關系，確定分叉病變治療策略，從而提高分叉病變PCI成功率[19]。

綜上所述，IVUS技術指導PCI手術可獲得較大的管腔直徑，從而指導球囊選擇、介入治療過程，減輕術后殘余狹窄，降低遠期心臟事件發生率。