血漿NT-proBNP評估急性心肌梗死病人心臟事件發生風險的臨床價值

B型鈉尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種由心室細胞分泌的含有32種氨基酸的多肽類激素[1]。心臟超負荷和心室張力升高時，迅速刺激BNP基因高度表達，心室細胞分泌大量BNP進入血液，具有利尿、排鈉及較強的舒血管作用[2]。有研究報道，BNP是中間以二硫鍵相連的環鏈結構，其穩定性不如直鏈結構的N-端腦利鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)。NT-proBNP可反映心室功能，其水平有利于鑒別診斷多種心血管疾病，特別是對于急性心肌梗死(AMI)、高血壓、心室功能不足等疾病的診斷、治療及預后評估[3-4]。近年來隨著人民生活水平提高，AMI發病率和死亡率逐年增高，成為嚴重威脅人類生命安全疾病之一。已有研究證實，NT-proBNP是診斷AMI的重要指標，檢測方法有多種，免疫層析法和酶聯免疫分析法較常見[5]，但這些傳統免疫分析方法有一定的局限性。目前采用電化學發光免疫分析方法測量NT-proBNP水平[6]。本研究旨在觀察血漿NT-proBNP評估AMI病人心臟事件發生風險的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月—2018年4月我院心內科收治的66例AMI病人作為AMI組，年齡22～72(42±16)歲，男42例，女24例；選取80名健康體檢者作為健康對照組，年齡23～72(43±12)歲，男40名，女40名。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 AMI組：起病至入院接受治療時間均<24 h；首次AMI，臨床表現典型，心肌蛋白高于正常范圍3倍；心臟B超、心電圖、冠狀動脈造影檢查確診為AMI；符合美國心臟病學會和美國心臟協會(1999)有關AMI的診斷標準[7]。健康對照組：心功能正常，無心、肺病變和心臟手術史，胸部 X線、心電圖檢查未見異常。

1.2.2 排除標準 患有嚴重肝腎功能不全、血液疾病、自身免疫性疾病；貧血、高脂血癥、近期或遠期感染；家族史中有高血壓、腫瘤史及糖尿病；臨床資料病例不完整者；中途退出本研究者。

1.3 方法 AMI病人入院后經溶栓治療并采取相應支持治療7 d后，于清晨抽取空腹肘靜脈血3mL，以3 000 r/min離心5 min，分離后收集上清液，1 h內待檢。健康對照組于同一日清晨采集空腹血液標本，方法同AMI組。采用電化學發光免疫分析法檢測血漿NT-proBNP水平，檢測儀器及相關試劑盒由羅氏公司生產，儀器采用ROCHE cobase 411全自動電發光免疫分析儀，ROCHE cobase 411專用試劑盒和標準品。全部檢測過程均根據試劑盒說明書所述操作流程嚴格進行，檢測方法質控參數及各項質量指標在許可范圍內。全部血清標本檢測均于血液采集后48 h內完成。

1.4 病例隨訪 采用住院病歷隨訪方式對全部研究對象進行隨訪。隨訪時間為1年，主要包括1年內發生心臟事件，如心源性休克、心力衰竭、不穩定型心絞痛(UA)、再次發生AMI、嚴重心律失常、死亡等。

2 結 果

2.1 AMI組治療前后與健康對照組血漿NT-proBNP水平比較 AMI組治療前后血漿NT-proBNP水平均高于健康對照組，且治療后AMI組NT-proBNP水平明顯低于治療前(P<0.05)。詳見表1。

表1 AMI組治療前后與健康對照組血漿NT-proBNP水平比較 (±s)單位：pg/mL

與健康對照組比較，①P<0.05；與同組治療前比較，②P<0.05。

2.2 AMI組發生與未發生心臟事件病人血漿NT-proBNP水平比較 隨訪1年后，AMI組發生心臟事件28例，未發生心臟事件38例，其中發生心臟事件病人NT-proBNP為(347.32±18.41)pg/mL，明顯高于未發生心臟事件病人的(259.53±25.14)pg/mL，差異有統計學意義(t=15.633，P<0.05)。

2.3 NT-proBNP水平與AMI的相關性分析 將NT-proBNP水平列入Logistic回歸分析，篩選與AMI有關的危險因素。以NT-proBNP水平作為自變量，引入Logistic回歸模型中，結果可見NT-proBNP是發生AMI的危險因子，回歸系數為0.511，標準誤為-0.48，相對危險度為4.713，95%CI為1.076～1.127。

3 討 論

傳統實驗室檢查主要通過心肌酶譜對心血管疾病進行預測，但其敏感性和特異性不高，因此臨床診斷和治療較困難[8]。BNP是除肌鈣蛋白外受關注的心血管生物學標志物之一，健康人血漿BNP水平較低，室壁張力和心室容量負荷與BNP合成和分泌密切相關，BNP水平可反映心室功能[9-10]。BNP是由NT-proBNP脫去N端并在分泌過程中或進入血液后分解而來，直鏈NT-proBNP較環鏈BNP結構更穩定，具有較長的半衰期(60～120 min)[11]。NT-proBNP的臨床價值越受到關注，已有研究表明，血漿NT-proBNP水平為臨床預測心血管疾病提供依據，對評價心力衰竭病人預后，探討呼吸困難病因及AMI發生后心功能等具有重要的臨床意義[12-13]。

在歐美國家AMI較常見，近年來我國AMI發病率明顯上升，該病發病迅猛，病死率極高，每年新發AMI病人約50萬，現患病約200萬[14]。及早發現、干預及治療心血管病病人，可最大程度減少AMI導致的致殘、致死等不良后果。AMI發病原因尚不完全明確，指在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于冠狀動脈痙攣或心肌耗氧量急劇增加，導致冠狀循環改變引起血流和心肌失衡，引起心肌缺血壞死。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成或破裂是導致AMI的主要因素[15]。AMI發生后，梗死區域缺血損傷后存活的心肌細胞和梗死區與非梗死區交界部位缺血造成損傷的心肌細胞分泌NT-proBNP急劇增加；AMI發病早期，血流動力學各參數處于正常范圍時，血漿NT-proBNP水平波動。局部心肌組織壞死及機械張力共同作用刺激NT-proBNP合成與分泌，這是機體自身的一種保護機制，有利于減輕心肌缺血損傷。NT-proBNP水平急劇到達峰值，且峰值水平與梗死面積呈顯著正相關，NT-proBNP水平是檢測早期AMI殘存心肌強有力的非入侵性預測因子[16]。有研究報道，NT-proBNP水平可作為心肌梗死病人發生嚴重不良結果的一個重要預測指標[17]。

目前，檢測NT-proBNP已通過美國食品藥品監督管理局認證的方法有4種，檢測試劑未標準化，不同廠家生產的試劑及提供的檢測方法不同，正常參考范圍及測定結果不同，因而限制NT-proBNP在心血管領域的逐漸普及[18]。本研究采用電化學發光免疫分析方法測定NT-proBNP水平，具有特異性好、靈敏性高、可比性優良、結果精準等優點，AMI組治療前后血漿NT-proBNP水平均高于健康對照組，且治療后AMI組NT-proBNP水平明顯低于治療前(P<0.05)，本研究結果與武建國等[19]研究結果相似。

AMI發生后，血漿NT-proBNP水平迅速升高，其機制可能與室壁張力增加有關，心肌梗死區與非心肌梗死區交界處牽拉引起心肌室壁張力迅速增加，從而引起NT-proBNP水平迅速升高。發生AMI后盡早采取相關治療措施，開通相關梗死血管，盡快恢復血運系統重建，將NT-proBNP水平下降至接近于正常值，減少心肌細胞損壞及死亡，促進心肌重構，加快心室功能恢復，從而達到降低死亡率目的。心室內壓及心臟負荷變化是刺激NT-proBNP分泌的決定性因素。NT-proBNP水平在一定程度上可反映AMI病人心功能恢復情況，有利于動態監測AMI病人評估血流動力學，從而幫助臨床醫師快速判斷治療效果。

臨床上，如何早期發現AMI病人高危因素，從而采取相應的預防和治療手段，改善病人預后。本研究對AMI病人進行1年隨訪，每2周檢測1次病人血漿NT-proBNP水平。結果發現，發生心臟事件病人28例，未發生心臟事件病人38例，發生心臟事件病人NT-proBNP水平為(347.32±18.41)pg/mL，未發生心臟事件病人NT-proBNP水平為(259.53±25.14)pg/mL，大部分未發生心臟事件病人已低于臨界值300.00 pg/mL。血漿NT-proBNP水平可預測AMI后發生心臟事件，發生心臟事件病人血漿NT-proBNP水平較高，即高水平NT-proBNP是心臟事件發生的危險因子之一，高水平NT-proBNP病人有較高的心臟事件發生率，提示病人預后較差，與黃榮娥等[20]結果相似。因此，檢測AMI病人血漿NT-proBNP水平能早期評估心室功能狀態和及時預測不良后果，對降低心臟事件發生具有重要的臨床意義。

綜上所述，NT-proBNP是反映AMI病人心功能的重要指標之一，在發病早期出現變化，有助于判斷AMI病人心功能和梗死范圍。NT-proBNP的檢測是一項簡便易行的常規檢查，可應用于AMI的診斷、預后及評估不良結果。