血清cTnI及BNP水平與急性心肌梗死后新發心房顫動的相關性分析

王玲霞1，黃淑田，孫亞召1，葛婕麗1，姚冰琪1，王瑞英

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中較嚴重的一種類型，心房顫動是常見的并發癥，發生率為6%～21%[1]。相關研究報道，心房顫動的發生增加AMI病人死亡率和遠期不良事件發生率[2-3]。因此，對新發心房顫動的早期預測及防治具有重要價值。血清肌鈣蛋白I(cTnI)作為心肌損傷的高度敏感及特異指標，在心血管疾病方面的應用被陸續研究，有研究發現，cTnI水平與充血性心力衰竭合并心房顫動病人心功能有較強的關聯性；腦鈉肽(BNP)在臨床上廣泛用于評估心力衰竭嚴重程度。本研究通過回顧性分析血清cTnI及BNP水平與新發心房顫動的關系，探討其與AMI后新發心房顫動的相關性及預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年1月于山西醫科大學第二醫院住院并首次診斷AMI病人330例，其中男208例(63.03%)，女122例(36.97%)；年齡29～91(60.69±12.78)歲；ST段抬高型心肌梗死(STEMI)180例(54.55%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)150例(45.45%)。AMI診斷根據《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]。新發心房顫動診斷標準：既往無心房顫動病史，此次住院期間心電圖檢查或心電監護發現心房顫動，研究對持續時間無精確規定。排除標準：瓣膜病、擴張型心肌病、先天性心臟病及心肌梗死病史；合并嚴重感染且未得到控制；嚴重心律失常及安裝起搏器；合并免疫系統疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤及資料不全。按住院期間是否新發心房顫動將病人分為心房顫動組和非心房顫動組。

1.2 資料收集 收集病人年齡、性別、體質指數(BMI)、高血壓病及糖尿病病史、吸煙史，入院時心率、診斷，入院24～48 h血常規、空腹血糖、血脂、血清BNP水平、cTnI峰值等生化指標；所有病人住院期間每日至少做1次12導聯心電圖。對心電監護記錄和心電圖進行回顧性分析，明確病人住院期間是否發生過心房顫動。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 本病例組AMI病人新發心房顫動發生率為11.2%(37/330)。與非心房顫動組比較，心房顫動組年齡、入院心率、空腹血糖、cTnI峰值及BNP水平均較高(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 新發心房顫動與cTnI及BNP的危險因素分析 根據單因素分析結果將年齡、入院心率、cTnI、BNP納入變量，新發心房顫動為應變量，進行多因素 Logistic 回歸分析顯示：年齡、入院心率、血清BNP及cTnI均是AMI病人發生新發心房顫動的獨立危險因素(P<0.05)。血清BNP水平與新發心房顫動相關(OR=2.164，95%CI：1.420～3.299)。詳見表2。

表2 心肌梗死病人新發心房顫動危險因素分析

2.3 cTnI及BNP對新發心房顫動的預測價值 采用受試者工作特征曲線(ROC)分析確定預測新發心房顫動cTnI的最佳臨界值為9.335 ng/mL，其靈敏度和特異度分別為78.40%，62.80%，曲線下面積為0.714，95%CI為0.630～0.797，P<0.001；BNP的最佳臨界值為395.785 pg/mL，其靈敏度和特異度分別為81.10%，81.60%，曲線下面積為0.857，95%CI為0.796～0.917，P<0.001。詳見圖1。按cTnI、BNP臨界值將病人分為高、低兩組，結果發現，高cTnI組住院期間心房顫動發生率高于低cTnI組[21.01%(29/138)與4.17%(8/192)，P<0.001]，高BNP組住院期間心房顫動發生率明顯高于低BNP組[35.71%(30/84)與2.85%(7/246)，P<0.001]。

圖1 cTnI 及BNP對新發心房顫動的ROC曲線

2.4 cTnI聯合BNP檢測對新發心房顫動的預測價值 高cTnI且高BNP組與單一高cTnI組48.99%(24/49)與5.61%(5/89)，P<0.001)及單一高BNP組48.99%(24/49)與17.14%(6/35)，P=0.003)比較，病人合并心房顫動可能性更大。

3 討 論

臨床上AMI合并新發心房顫動較常見，本研究發生率為11.2%，與國內外研究基本一致。多項研究發現，心房顫動與AMI病人近期、遠期死亡率相關[5-7]，Jabre等[3]發現與竇性心律病人相比，并發心房顫動AMI病人總死亡率可增加40%。因此對AMI病人新發心房顫動的相關因素分析具有重要的臨床價值。

相關研究報道，新發心房顫動與年齡、梗死部位、左心功能及神經內分泌激活等多種因素相關[8-9]。本研究發現新發心房顫動組年齡和入院心率明顯高于非心房顫動組，提示高齡及入院心率是AMI病人新發心房顫動的獨立危險因素。 肌鈣蛋白作為心肌損傷的標志物之一，在心血管疾病的診斷、評估和預后的作用被肯定[10]。有研究指出，cTnI峰值越高、持續時間越長，AMI病人早期預后和心功能越差，且死亡率增高[11]。故血清cTnI對該類病人的早期診斷和預后判斷極重要。GUSTO-I研究表明，心肌損傷標志物峰值、入院心率及腎功能不全等因素均與新發心房顫動相關[12]。本研究結果可見，血清cTnI在新發心房顫動組更高，多因素回歸分析結果顯示，cTnI水平可作為AMI病人新發心房顫動的獨立預測因子，與國內研究結果[13]一致，進一步行ROC受試者工作曲線提示，當cTnI≥9.335 ng/mL時，心房顫動發生率顯著增高。分析原因，AMI病人血清cTnI水平越高，相應梗死面積越大，心肌順應性降低，收縮不協調，心搏量和心排血量下降，神經內分泌系統激活，心電活動不穩，心率增快或心律失常，并發心房顫動的危險性增高。

BNP是一種神經內分泌激素，是心力衰竭高風險、再入院率及死亡率的預測因子。TRUIMPH注冊研究分析發現，BNP對AMI病人新發心房顫動具有預測價值[14]。Parashar等[15]對STEMI病人住院期間的N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)進行檢測，發現新發心房顫動組較竇性心律組明顯升高，證實NT-proBNP對新發心房顫動的預測價值，國內學者有相似研究[8]。本研究結果顯示，血清BNP是AMI病人住院期間新發心房顫動的獨立危險因素，BNP水平越高，心房顫動發生率越高，當BNP>395.785 pg/mL時，需高度警惕心房顫動的發生。AMI后心室舒縮功能減低、容量負荷增大及梗死區域擴大，均導致心室張力增大，誘導心室肌細胞BNP基因快速表達，從而使得血漿BNP明顯增多[16]。BNP水平增高，提示心功能不全，心室舒張末壓增高，左房壓力增大，從而引發心房顫動，心房顫動心室率快且不規則及房室順序收縮消失又影響冠狀動脈血流灌注，加速心力衰竭進程，導致病情惡化。

AMI面積越大，血清cTnI越高，BNP水平越高，心功能損害越嚴重，二者有共同的病理生理基礎，相互作用導致心房顫動的發生和發展。本研究結果提示兩項指標均高于相應的臨界值心房顫動發生率最高，可達48.99%，說明聯合檢測cTnI和BNP能較好地預測AMI后早期心房顫動發生風險，為早期預防及治療提供可靠依據。

綜上所述，血清cTnI和BNP水平與AMI梗死病人新發心房顫動明確相關，可獨立預測病人住院期間新發心房顫動的發生。密切監測血清cTnI和BNP水平，及早進行抗栓治療和血運重建，減少梗死面積，防止心力衰竭發生，對預防AMI病人新發心房顫動具有重要的臨床意義。